微创技术的发展对结直肠外科具有深远的影响。第1例腹腔镜结直肠手术开展于1991年，而后腹腔镜结直肠手术技术发展迅速，并且已被证明临床疗效显著，可降低术后疼痛，缩短住院时间，加速术后康复等[1]。但是腹腔镜技术同样存在不足，腹腔镜器械灵活度较低，限制了外科医师的操作，这一缺点在盆腔等狭小空间手术时尤为明显。此外腹腔镜手术需要有经验的助手充分牵拉暴露手术部位，需要扶镜手提供稳定的视野。这些因素导致腹腔镜结直肠手术的学习难度大，学习曲线长[2]。达芬奇机器人手术系统的出现可以克服传统腹腔镜技术的缺点。其器械更加灵活，使得外科医师在进行盆腔手术时操作更加精细[3]。达芬奇机器人手术系统可以提供高清稳定的3D视野，并且视野由术者自行控制，不需要扶镜助手，手术过程更加顺畅。其机械臂可以提供稳定的牵拉，操作平台远离手术无菌区，术者在手术过程中自由度更大，降低了体力消耗。这些优势使得达芬奇机器人手术系统在结直肠外科中的应用不断增多。

　　1 达芬奇机器人手术系统学习曲线

　　腹腔镜结直肠癌手术技术难度大，学习曲线长[4]。常规的腹腔镜结直肠癌手术的学习通常分为以下几步：外科医师首先进行良性结直肠疾病手术的练习，而后选择手术难度相对较低的结肠癌进行结肠肿瘤切除手术的学习。在掌握了腹腔镜结肠肿瘤切除技术后可进一步学习腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)。在学习腹腔镜直肠癌TME过程中建议先从T分期早、肿瘤位置高的患者开始，而后进行中段直肠癌手术的学习，最后学习难度高的低位直肠癌手术及针对肥胖症患者等特殊人群的手术。由于个体差异不同，需要的学习例数从30例到100例不等[5]。

　　达芬奇机器人手术系统的3D视野及灵活的机械臂使其学习曲线较短。有研究结果显示：即便无腹腔镜操作经验的外科医师同样可以掌握达芬奇机器人手术技术[6]。进行低位直肠癌手术时，达芬奇机器人手术系统可以提供良好的3D视野，便于深部狭窄盆腔手术的进行，降低了手术难度从而利于外科医师学习[7]。达芬奇机器人手术系统无法为外科医师提供实时的触觉反馈信息，因此，在学习过程中外科医师应通过视觉判断脏器的牵拉程度[8]。对于没有经验的初学者，有可能因为对牵拉程度判断不足导致脏器损伤。为了安全地掌握达芬奇机器人手术技术，外科医师应在腹腔镜结直肠癌手术具有一定经验的情况下学习达芬奇机器人手术系统结直肠癌手术。达芬奇机器人手术系统的学习曲线应分为3个阶段：第一阶段的学习需要约15例手术。第二阶段需要约10例手术以增加达芬奇机器人手术系统的经验。第三阶段外科医师需要学习使用达芬奇机器人手术系统进行复杂程度更高、难度更大的结直肠癌手术。有研究结果表明：外科医师经过15～25例手术的学习，达芬奇机器人手术技术可以达到较高的水平，可以安全地进行复杂病例的手术[8]。这一学习曲线与传统的腹腔镜手术标准学习曲线比较显著缩短。

　　2 达芬奇机器人手术系统的优势

　　与传统手术方式比较，机器人结直肠癌手术具有以下几点优势：(1)达芬奇机器人手术系统可以提供高清的3D视野，手术视野由术者控制，使手术过程更为流畅。(2)达芬奇机器人手术系统操作环境稳定，操作器械更为灵活。在行血管骨骼化、淋巴结清扫以及盆腔手术时可以进行精细的解剖操作，提高手术质量。达芬奇机器人手术系统的操作系统更自由方便，减少了外科医师的体力消耗。

　　2.1 排尿功能及性功能保护

　　在直肠癌手术中，保护控制膀胱及性功能的自主神经至关重要。CLASSIC临床试验数据表明：行腹腔镜直肠癌手术的患者术后性功能较差，这一结果可能与腹腔镜手术在直肠系膜筋膜解剖时的不精细操作有关[9]。Kim等[10]对腹腔镜直肠癌TME及达芬奇机器人手术系统直肠癌TME进行了一项前瞻性队列研究，其研究结果表明：行达芬奇机器人手术患者排尿功能术后3个月、性功能术后6个月均能恢复到正常水平;而腹腔镜手术的患者恢复时间分别为6个月和12个月。D'Annibale等[11]的研究得出类似结果：在1年的随访时间内，行达芬奇机器人手术系统TME的患者性功能均正常，而43%接受腹腔镜TME的患者出现不同程度的性功能损伤。笔者认为：达芬奇机器人手术系统TME可以进行Denonvilliers筋膜的精细解剖及避免神终血管束损伤是其保护排尿功能及性功能的重要原因。

　　2.2 中转开腹手术率低

　　常见的腹腔镜手术中转原因主要有晚期肿瘤、肥胖症、盆腔狭窄、腹部手术史导致脏器粘连、出血等。Scarpinata和Aly[12]报道达芬奇机器人手术系统直肠手术中转开腹率为1.0%～7.3%，低于腹腔镜直肠手术的中转开腹率3.0%～22.0%。Memon等[13]发表的一篇Meta分析纳入了353例达芬奇机器人手术系统直肠切除术患者及401例常规腹腔镜直肠切除术患者，与达芬奇机器人手术系统比较，常规腹腔镜手术中转率显著升高。Patriti等[14]报道的腹腔镜组手术中转率为19%，而机器人组无手术中转。该研究中大部分机器人组的患者有腹部手术史或为低位直肠癌患者。此外，机器人组接受过放化疗的患者例数更多。以上研究结果表明：达芬奇机器人手术可以显著降低中转手术率，对于手术难度大的患者应考虑选择达芬奇机器人手术。

　　2.3 侧方淋巴结清扫

　　中低位直肠癌侧方淋巴结转移率为8.6%～27.0%，常规的TME无法切除这部分阳性淋巴结，有学者据此认为对于晚期直肠癌患者应进行侧方淋巴结清扫[15-16]。近期有研究结果表明：接受新辅助放化疗及TME的患者盆腔侧壁复发是肿瘤局部复发的主要原因[17]。但是侧方淋巴结清扫会增加手术出血量及排尿功能、性功能损伤风险，延长手术时间。达芬奇机器人手术系统在盆腔狭窄空间的灵活性有助于侧方淋巴结的清扫。有研究结果表明：使用达芬奇机器人手术系统进行盆腔淋巴结清扫根治性手术具有可行性及安全性[18-19]。在局部晚期直肠癌手术中，如果需要进行精细的淋巴结清扫，达芬奇机器人手术系统与常规腹腔镜手术比较，前者具有一定技术优势，有利于安全有效地施行手术。

　　3 达芬奇机器人手术系统的优劣

　　现今的达芬奇机器人手术系统仍然存在不足之处。与传统手术方式比较，达芬奇机器人手术系统缺乏触觉反馈，增加了术中脏器损伤的风险。达芬奇机器人手术系统组装复杂，延长了手术时间。机械臂之间互相干扰增加手术难度，且手术费用昂贵，限制了其应用。

　　3.1 手术费用

　　目前达芬奇机器人手术系统最主要的不足之处为手术费用昂贵。Baek等[20]进行了达芬奇机器人手术系统直肠手术与腹腔镜直肠手术的成本比较，其研究结果显示：达芬奇机器人手术系统直肠癌手术总住院费用为14647美元，约为腹腔镜手术9978美元的1.5倍。此外，机器人组由患者实际支付的费用为11540美元，腹腔镜组为3956美元。笔者认为：该研究为成本比较分析而非成本效益分析，达芬奇机器人手术系统在肥胖症、盆腔狭窄及接受过放化疗等手术难度大的患者中所体现的技术优势应纳入到效益分析中。

　　3.2 达芬奇机器人手术系统术中及术后效果

　　达芬奇机器人手术系统结直肠手术的短期临床疗效具有安全性及可行性。大部分研究者认为：达芬奇机器人手术系统的手术时间长于腹腔镜手术，尤其在结肠手术中，由于需要游离的范围广，手术期间需要重新组装达芬奇机器人手术系统，从而延长了手术时间[21]。但使用联合手术方式的研究结果显示两种手术时间相似[22]。达芬奇机器人手术系统的出血量少于或与腹腔镜手术相似，一项Meta分析结果表明：两种手术方式的出血量比较，差异无统计学意义[23]。行达芬奇机器人手术的患者术后平均住院时间为5～7d，与腹腔镜手术相近;但前者术后恢复更快，患者术后排气及进食时间更短[24]。达芬奇机器人手术术后并发症少于腹腔镜手术或与之相近，术后吻合口瘘的发生率为5%～11%。Baik等[25]报道达芬奇机器人手术术后并发症发生率为5.4%，低于腹腔镜手术的19.3%。达芬奇机器人手术系统的高清视野及精细解剖操作是其手术效果良好的主要原因。

　　4 达芬奇机器人手术系统的手术肿瘤学效果

　　达芬奇机器人手术系统结直肠手术的短期及长期肿瘤学效果与腹腔镜手术相似。Pigazzi等[26]经过平均17.4个月的随访，其研究结果显示：达芬奇机器人手术系统TME3年总体生存率为97.0%，无病生存率为77.6%。Bianchi等[22]进行的病理学分析结果表明：达芬奇机器人手术与腹腔镜手术淋巴结清扫数量及环周切缘情况比较，差异无统计学意义。尽管达芬奇机器人手术组切除的标本大体上更加完整，但两种手术方式的病理学结果相似。完整切除标本与直肠癌TME质量有关，达芬奇机器人手术系统在这方面具有一定优势。因此，理论上达芬奇机器人手术长期肿瘤学结果优于腹腔镜手术。但Park等[27]经过平均58个月的随访，机器人手术组患者5年总体生存率为92.8%，无病生存率为81.9%，两组比较差异无统计学意义;两组患者局部复发率相似，分别为2.3%和1.2%。目前针对直肠癌达芬奇机器人手术尚缺乏随机对照研究结果证实。ROLARR是一项进行中的国际多中心随机对照临床试验，该临床试验主要比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜手术治疗直肠癌临床疗效，该研究结果将会为达芬奇机器人系统与腹腔镜直肠癌手术的比较提供可靠的证据。

　　5 展望

　　5.1 降低达芬奇机器人手术系统的费用

　　达芬奇机器人手术系统的昂贵费用限制了其临床应用。在我国，达芬奇机器人手术尚未纳入医疗保险报销范围内，患者需自费行达芬奇机器人手术治疗。因此，将达芬奇机器人手术纳入医疗保险报销范围是在我国推广该手术的重要一步。目前我国正在研制具有自主知识产权的机器人手术系统，该系统上市后将降低医院购进成本，进而降低机器人手术费用，使更多的患者有能力接受治疗。

　　5.2 扩大适应证

　　目前，达芬奇机器人技术主要用于早期及中期结直肠癌手术。达芬奇机器人手术系统用于局部晚期侵犯周围组织的直肠癌手术的研究较少。Shin等[28]报道了3例局部晚期直肠癌患者行达芬奇机器人手术系统盆腔脏器切除术的男性患者。该研究结果显示：达芬奇机器人手术系统使外科医师可以进行精细的微创操作，帮助患者最大程度地改善生命质量，促进快速康复。达芬奇机器人手术系统可以用于局部晚期侵犯男性生殖器官的直肠癌手术治疗。随着机器人技术不断成熟以及外科医师应用机器人水平不断提高，机器人结直肠癌手术的适应证将从早中期肿瘤拓展至晚期肿瘤。

　　6 结语

　　达芬奇机器人手术系统是一项治疗结直肠癌的先进技术。它可以克服传统腹腔镜手术存在的诸多缺陷，具有可靠的安全性及有效性，易于学习。较高的手术费用是其主要的弊端，限制了达芬奇机器人手术系统的推广。目前针对达芬奇机器人手术与传统腹腔镜手术效果比较的随机对照研究(如ROLARR等)正在进行中，这些研究的结果将有助于阐明达芬奇机器人手术是否可以作为结直肠癌手术治疗的标准手术方式在临床中应用。

　　参考文献略