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质子治疗可降低乳腺癌的淋巴结转移率
  • 　　保留乳房手术后的放射疗法传递至整个乳房，正负传递至引流淋巴结，以减少乳腺癌的复发。早期乳腺癌的局部淋巴结照射，提高无病生存率和无远处转移生存率。乳腺癌的内部和锁骨上内侧放射。同时，局部淋巴结照射也可能导致RT策略的复杂性增加，高危器官剂量和与治疗相关的发病率包括肺炎，左侧BC，心脏病和死亡率的女性。乳腺癌放疗后妇女缺血性心脏病的风险。基于心脏亚结构的三维剂量分布，对放射治疗的乳腺癌患者急性心脏事件预测模型的验证和修改。在计算机模拟研究中评估了针对乳房和RNI的不同先进的RT治疗解决方案，例如具有或不具有深吸气屏气的强度调制光子治疗。局部和局部乳腺癌的术后质子放射疗法：临床相关改进的潜力。剂量对比乳房放疗技术治疗局部淋巴结包括乳腺内部链。与现场技术相比，针对左侧乳腺癌和所有区域性淋巴结的容积调制弧光疗法可提高目标体积覆盖率，并缩短治疗时间并减少心脏和左冠状动脉的剂量。比较乳房重建后治疗胸壁及III-IV级引流淋巴结的四种放疗技术。在不同的技术中，质子束治疗的优势，剂量对比乳房放疗技术治疗局部淋巴结包括乳腺内部链。在全面的剂量分析中显示，高水平的构象能够在靶标附近的较高构象与最低OAR剂量之间实现最平衡的折衷。特别是，当需要治疗局部淋巴结时，质子治疗似乎是节省心脏的最佳技术解决方案。质子放射治疗乳腺癌的潜在发病率降低。质子治疗局部晚期乳腺癌：文献综述。但是，与质子束相比，与光子束有关的皮肤剂量更高，因此辐射引起的皮肤毒性令人担忧，并且临床研究中已报告了不同水平的皮炎，对于3级皮炎，其范围从5％到43％。一项前瞻性剂量学和临床可行性试验的初步报告表明，与光子相比，质子具有增加乳腺癌治疗率的潜力。被动散射质子治疗乳腺癌后放射性皮炎的预后因素，质子束放射治疗作为局部晚期乳腺癌综合区域淋巴照射的一部分。那些所报告的毒性主要是通过被动散射获得的。如今，随着笔直束扫描交付的强度调制质子治疗，由于更高的柔韧性和增强的调制能力，可以预期减少皮肤表面的剂量，这是最近在无淋巴照射的乳房治疗中进行的研究，基于模型的方法可对保乳手术后左侧光子和质子辐照的皮肤，心脏和肺部毒性风险进行定量估计。
    　　 放疗期间急性皮肤毒性反应经常发生，这种并发症的严重程度会导致放疗的暂时停止。皮肤毒性是BC照射后常见的副作用，尽管通常为1级或2级，但它通常可能会对患者的生活质量产生不利影响。最近，针对光子或质子治疗的BC患者，已经开发出用于严重急性放射诱发的皮肤病的正常组织并发症概率模型。被动散射质子治疗乳腺癌后放射性皮炎的预后因素。现代辅助乳腺癌3D适形放射治疗中的急性放射性皮炎-剂量分布和患者相关因素的影响。剂量-表面分析预测乳腺癌患者严重的急性放射性皮肤毒性，这些模型基于伪皮肤结构的剂量-体积直方图。被动散射质子治疗乳腺癌后放射性皮炎的预后因素。现代辅助乳腺癌3D适形放射治疗中的急性放射性皮炎-剂量分布和患者相关因素的影响，或通过从主体剂量表面直方图于皮肤剂量评估剂量-表面分析预测乳腺癌患者严重的急性放射性皮肤毒性。考虑预期的临床结果是所谓的基于模型的患者选择方法的基础，该方法已被建议用于经济有效地确定接受质子治疗的患者。旨在减少副作用的质子放射治疗患者的选择：基于模型的方法。寻求质子治疗的证据：基于模型的方法和精密医学。尽管成本降低了，但是质子治疗仍然比光子RT更昂贵。因此，需要一致的选择标准。当考虑将质子用于大量不同的患者群体时，尤其如此。从意大利肿瘤放射治疗学会调查，放射肿瘤学家的角度看强子疗法面对现实。
    　　 根据对每种放疗技术固有的潜在益处和风险的仔细评估做出治疗决策。乳腺癌局部淋巴结照射的临床研究。本报告旨在扩大对左侧BC和RNI质子束治疗的评估。更具体地说，该研究旨在通过对一组淋巴结受累患者进行系统的发病率风险评估，从而扩大对PBS皮肤保留方法的最新研究。同时，还进行了临时风险毒性分析，以确保皮肤益处不会对主要OAR产生不利影响。该研究连续入选了十名在保守手术后接受局部放疗的左侧BC患者。根据RTOG-1005和AIRO指南，在自由呼吸的CT图像上勾勒出了乳房靶标和OARs的轮廓。开发和验证的心脏图谱，以研究乳腺癌治疗后心脏的辐射暴露。临床目标体积包括乳腺和锁骨上，锁骨下和乳腺内部淋巴结。通过将乳房CTV在除内侧以外的所有方向上扩展1厘米，并在所有方向上将结节CTV扩展7毫米，得出计划目标体积。乳房PTV向前受限，以排除体外表面下方的前5毫米组织。此外，还定义了两个伪皮肤结构：一个是3毫米深的层。基于模型的方法可对保乳手术后左侧光子和质子辐照的皮肤，心脏和肺部毒性风险进行定量估计，和另一个作为5毫米深的层，被动散射质子治疗乳腺癌后放射性皮炎的预后因素。现代辅助乳腺癌3D适形放射治疗中的急性放射性皮炎-剂量分布和患者相关因素的影响，无论是从外部身体轮廓开始，并按照该PTV的延伸。对于每个患者，生成了四类计划：IMXT计划和三个质子计划。
    　　 使用菲利普斯放射肿瘤系统，直接机器参数优化技术和折叠锥卷积算法设置剂量网格，计算IMXT步距和射击计划。DMPO参数设置为最大段数为50，最小段监视单元为5，最小段面积为8cm。光子处理的设计目的是在整个180°扇形角内在轴向平面上均匀分布六束光束。选择第一内侧束角以避免对侧乳房直接暴露。所有光束的光束能量为6MV。对于IMXT直线加速器计划，以下列出的优化目标表1中被使用。在优化过程中调整了约束和权重，以最小化OAR剂量。创建了两个在外部轮廓内部扩展10mm的环形结构，以围绕一个乳房PTV和另一个节点PTV。这些结构旨在在IMXT优化过程中限制目标外的高剂量。使用Raystation6.0生成质子治疗计划，剂量网格为0.2×0.2×0.2cm/voxel。均使用4.08cm范围移动器应用三光束布置。束能量在70至160MeV的范围内，即在水中为4.1–17.6cm。所有治疗计划均采用单场优化方法进行了优化。边界乳房PTV结构定义为5mm的层，覆盖PTV的最外部。每个患者有三个不同的质子计划，在成本函数中具有相同的目标和约束，但皮肤3mm和边界乳腺PTV结构并未包括在第一个计划的成本函数中。在第二个计划中，在优化中添加了skin3mm结构作为目标，最大剂量为30Gy剂量-表面分析预测乳腺癌患者严重的急性放射性皮肤毒性。并且使用边界乳腺PTV结构来保持PTV中的剂量至少等于光子计划，尤其是在最靠近皮肤的PTV。最后，在第三个计划中，通过D的目标，迫使对skin3mm结构的剂量等于IMXT计划10％，D20％，D30％，…，D90％。如果至少95％的PTV接受了至少90％的处方剂量，则该计划被认为可以接受。对于每位患者，使用CERR将各个DICOMRT计划转换为Matlab可读格式：用于放射治疗研究的计算环境。提取以及从规划数据DVHS，分析了PTV和OAR的相关DVH指标：接收剂量的体积百分比；接近最大剂量；接近最小剂量；平均剂量和中位数剂量。此外，人体的DSH被计算为皮肤照射的代表剂量-表面分析预测乳腺癌患者严重的急性放射性皮肤毒性。剂量表面直方图的新形式，用于放射治疗中皮肤毒性的鲁棒建模和DSH指标。
    　　 根据最近发表的NTCP模型计算了BC患者辐射诱发的皮肤毒性的毒性风险。现代辅助乳腺癌3D适形放射治疗中的急性放射性皮炎-剂量分布和患者相关因素的影响。肺，心脏和甲状腺的NTCP值等，乳腺癌放疗后妇女缺血性心脏病的风险。基于心脏亚结构的三维剂量分布，对放射治疗的乳腺癌患者急性心脏事件预测模型的验证和修改。模拟辐射诱发的肺纤维化的风险：受辐照的心脏组织与经辐照的肺一样重要。霍奇金淋巴瘤幸存者心脏瓣膜功能障碍的多元正常组织并发症概率模型。放射诱发甲状腺功能减退症的多变量NTCP模型的开发。使用中位数和范围描述所有连续变量，并使用非参数Wilcoxon或ANOVA检验确定任何显着的统计学差异。
    　　 目标的中位数为1061.2cm。所有计划均满足为PTV设定的临床剂量标准。目标和假目标体积的剂量分布指数显示，所有技术的PTV覆盖率均令人满意。但是，与IMXT相比，所有患者的所有IMPT解决方案均具有更高的PTV覆盖范围，并且具有均一的剂量均匀性，即使皮肤包含在质子优化策略中。特别是，IMPT3计划允许在皮肤样结构上获得与IMXT计划相同的剂量覆盖率，但是相对于IMPT2，PTV覆盖率增加，主要是在边界乳房PTV结构中。IMPT2和IMPT3允许将体表平均剂量降低到低于使用IMXT获得的平均剂量。关于正常组织，OAR剂量指标始终显示IMPT1和IMPT2之间的中间值，因此，未对IMPT3计划进行任何进一步的分析。关于皮肤节省，如果与IMPT1和IMXT计划相比，IMPT2显着减少了从皮肤和假皮肤结构中提取的不同剂量指标。
    　　 当使用质子而不依赖于特定的IMPT计划时，观察到心脏平均剂量和左心室平均剂量减少了约5和10倍。同时，在左肺剂量指标的情况下，减少了2或3倍。除了节省皮肤剂量外，与IMXT相比，采用的特定IMPT配置对主要OAR的剂量节省没有影响。值得注意的是，虽然IMPT2与IMPT比显示了与甲状腺之外的所有危及器官附加显著备用，这个收益是不是特别相关，如果归一化的分析指标的变化。
    　　 剂量分析与毒性风险模型结合使用，以便预测质子计划与光子相比的RR比。强度调制光子治疗和不使用强度调制质子治疗计划的不同器官和终点的患者正常组织并发症发生率，优势比和危险比值或成本函数中包含皮肤。使用皮肤NTCP模型，即使在患者之间观察到较大的变异范围，对于IMPT1计划，严重皮肤毒性的RR总体上仍高于1，而在优化中，包括皮肤在内的IMPT2获得了显着的RR降低。不同的正常组织并发症概率模型对强度调制质子计划和成本函数包括皮肤的相对发病率的比较。NTCP模型在心脏，肺和甲状腺并发症中的应用表明，与IMXT计划相比，IMPT1和IMPT2计划的毒性风险预测总体降低，根据所考虑的毒性终点，RR范围为0.3至0.9。减少这种风险端点被注册为所有患者，也表明中病人的RR变异性远小于由于考虑了不同型号或特定端点。
    　　 可以利用质子的独特物理特性来改善BC的治疗，减少正常组织的剂量，而不会损害靶标覆盖范围。保乳手术后淋巴结阳性的左侧乳腺癌患者：放射治疗方式和技术的潜在结果。基于常规光子束，强度调制光子束和质子束的完整乳腺治疗技术的严格评估。调强光子和质子在治疗乳腺和区域淋巴结中的潜在作用。然而，由于最近质子治疗中心的逐步普及以及PBS技术和优化IMPT的使用不断增加，PT治疗整个乳房的临床实际应用正获得发展势头。质子放射治疗的强度调制方法新技术：强度调制质子束。质子治疗-现在和将来。目前，至少有八项临床试验研究了质子疗法在有或没有淋巴结照射的情况下对整个乳房的治疗。质子放射治疗后的生活质量和患者报告的结果：系统评价。然而，长期以来，皮肤毒性潜在增加的风险一直被认为是质子临床使用中的潜在限制因素。质子放射治疗乳腺癌的临床结果和毒性。临床乳腺癌。根据有限的可用临床数据，质子治疗的急性皮肤毒性风险可能与常规放疗后相似，甚至更低。那些报道的临床数据主要是通过被动散射获得的。如今，随着质子PBS越来越容易获得，由于治疗计划中更高的灵活性和增强的调制能力，可以预期释放到皮肤的剂量会减少。直到最近才研究了这种潜力，可以在没有淋巴结浸润的情况下在全乳照射中节省皮肤。基于模型的方法可对保乳手术后左侧光子和质子辐照的皮肤，心脏和肺部毒性风险进行定量估计
    　　 在研究中扩展了分析范围，目标体积中还包含区域性结节时IMPT在保留皮肤方面的潜力。有意实施了三个不同的IMPT计划。生成的第一个计划未在优化中包括外观，第二个计划在成本函数中添加了类似皮肤的结构，第三个计划作为基准IMXT计划。出国看病网研究人员的结果证实，可以同时在PBS中调节皮肤的剂量，以达到足够的目标覆盖率。此外，得益于IMPT的灵活性，研究人员能够在节省皮肤和目标覆盖率方面实现两种方案：IMPT3计划可实现与IMXT相同的皮肤毒性水平，并改善了目标覆盖率；与IMXT相比，IMPT2计划降低了急性皮肤毒性风险，与IMPT3相比，CI和HI损失最小。IMPT2获得的辐射诱导的皮肤毒性的RR降低范围为0.3到0.9，这取决于所分析的毒性终点和所应用的模型。
    　　 严重的急性皮肤反应可能是随后的皮肤迟发效应的前兆，在正常组织中的后果较晚。和预防这些急性反应，也避免后期特效可以在审美结果和生活质量的影响。保乳治疗后晚期不良美学结果的正常组织并发症概率模型的开发。考虑到临床病理和剂量学变量，建立了保乳治疗晚期不良美容效果的预测模型。作者将血清肿，腋窝淋巴结清扫术和接受超过55Gy的乳房体积作为预测因素。但是剂量分析中，接收到超过55Gy的目标体积可以忽略不计，因此该模型不适用。关于心脏毒性，尽管接受治疗的患者早于早期，但成功接受BC放射治疗的心脏病风险仍然较高风险和减少重大冠状动脉事件的风险与当代乳腺癌放射治疗。与接受右侧RT的女性相比，接受左侧BC的RT的女性患心脏病的风险更高。1977-2005年在丹麦的19464名乳腺癌患者中，蒽环类药物与放疗和化疗相关的心脏病风险，并且即使内乳链照射更高。通过应用自2009年以来发布的有关辐射相关的心血管毒性的不同模型，研究人员获得了不同的风险估计，根据特定的临床终点，通过IMPT计划在降低RR方面具有不同的潜在收益。值得一提的是，所有模拟计划均符合预定的接受标准，并且按照协议，并未将心脏亚结构的剂量包括在内。
    　　 如果研究人员将本次关于乳腺癌和RNI的分析对肺和心脏的风险估计与先前报道的进行比较，基于模型的方法可对保乳手术后左侧光子和质子辐照的皮肤，心脏和肺部毒性风险进行定量估计。对于乳房照射，IMXT和IMPT的值通常都会增加，但在IMPT计划中无论如何都大大降低。这是目标几何形状更加复杂的结果。具体而言，RNI导致光子和质子辐照的瓣膜缺损风险增加。相反，光子使RNI发生重大冠状动脉事件的风险几乎增加了一倍，而质子则增加了较小的风险。在诱导肺纤维化方面也观察到类似的趋势。在不使用呼吸控制技术的情况下将IMPT与IMXT进行比较时，研究人员的研究获得了结果。对结节涉及的BC进行了计算机模拟研究，剂量对比乳房放疗技术治疗局部淋巴结包括乳腺内部链，证实使用DIBH可以降低光子RT中心肺的平均剂量，特别是与VMAT技术结合使用时。这降低了IMPT提供的剂量学优势，尽管如此，IMPT仍然保留了使此类患者向远端OARs的剂量最小化的技术。有趣的是，IMPT提供的优势似乎不受DIBH剂量对比乳房放疗技术治疗局部淋巴结包括乳腺内部链。这些结果清楚地表明，与不同的IMXT技术进行比较时，也应考虑IMPT预期的NTCP减少。同时，他们建议将剂量学和NTCP分析与技术考虑因素相结合，可以帮助确定BC患者的明确定义的亚群，而IMPT可以代表理想的治疗方法。例如，对于年轻患者，由于降低了心脏发病率和继发性癌症风险，对于不耐受DIBH的患者以及那些解剖结构负责更大剂量和NTCP增益的患者。
    　　 值得注意的是，即使运动管理DIBH不会显着影响远端OAR的保留，在为皮肤建模剂量时，适当考虑运动管理也很重要。使用扫描技术时，即使只有几毫米的位移也可能导致剂量上的显着差异。在这方面提出的表面成像系统。质子切除术后胸壁患者的X射线还原成像。表面成像能否改善质子切除术后胸壁照射的患者设可以是一个更准确的患者定位价值。总而言之，研究证实了IMPT优于IMXT的剂量学优势，可治疗结点受累的BC，从而显着降低了NTCP的心脏和肺部毒性。这也存在严重急性皮肤毒性的风险，可以将其维持在与IMXT相当的水平，而不会影响目标覆盖率。这些数据有助于量化IMPT的临床益处，为建立BC患者经济有效的患者选择标准提供有价值的信息。
 
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海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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