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乳腺癌治疗后神经性疼痛
  • 　　后持续性疼痛的乳房癌症的治疗是一个显著的问题。它影响高达60％的接受乳腺癌治疗的妇女，但往往没有得到足够的认识。其结果是，它经常得不到充分治疗，由于其对身体和心理社会功能的有害影响，可能导致生活质量下降。的5年生存率现在已经达到90％，人现在住在一起后疼痛人数增加乳房癌的治疗。因此，需要齐心协力减少疼痛对该人群的影响。经常提到的适当疼痛管理的障碍包括疼痛评估不足，以及对潜在疼痛机制的了解不足。神经性疼痛可以发生在后妇女乳房癌的治疗，神经组织损伤神经毒性剂之后。存在的认识神经病理性疼痛后乳房癌的治疗是很重要的，告知疼痛管理，这是更加复杂和难以治疗比伤害性疼痛，和保证使用特定的治疗目标神经机制。
    　　 在该领域的一个难题是没有明确的金标准评估来明确诊断神经性疼痛。为了筛查临床中的神经性疼痛，已开发出许多基于问卷的工具来识别“核心”神经性感觉特征，例如麻木，灼热和射击疼痛。尽管这些临床工具的敏感性和特异性水平各不相同，但某些工具具有较高的准确性。神经性疼痛国际疼痛研究协会的特殊兴趣小组提出了对神经性疼痛进行全面临床评估的标准，该标准结合了个人病史，临床检查和诊断测试的信息，以对神经痛的可能性进行分类。基于满足的标准数量，神经性疼痛是确定的，可能的，可能的或不太可能的。已概述了有关如何将此系统整合到癌症人群的疼痛评估中的临床指南。尽管需要进一步研究以充分验证这种方法，但新出现的数据支持以下可能性：对于持续性疼痛患者，识别疼痛机制和感觉轮廓可导致更分层的治疗并改善患者预后。
    　　 虽然审查神经病理性疼痛在一般癌症的人口最近透露的患病率是13.2％，而与疼痛的35.8％，与如何常用的文学神经性疼痛有利于后持续性疼痛的乳房肿瘤治疗尚未审查。此外，关于该人群神经性疼痛的患病率，神经性疼痛筛查问卷调查表或NeuPSIG标准的应用是否产生不同的结果尚未得到研究。因此，本系统评价的目的是双重的：审查的文学流行的神经病理性疼痛的妇女早期后乳房癌的治疗，和调查是否患病的估计神经病理性疼痛在这一人群中的不同神经性疼痛筛查问卷和NeuPSIG标准之间的差异。
    　　 电子数据库被用来搜索包括“神经痛”，“神经性疼痛”，“疼痛评估”和“乳腺肿瘤”在内的术语从2001年至2016年11月发布最早的筛查问卷。具有医学文献经验的研究馆员帮助制定了搜索策略。手工搜索纳入研究的参考清单。如果文章发表在英语同行评审期刊上，则将其包括在内；给予神经性疼痛筛选问卷；评估疼痛的分布和体感疾病或病变的治疗后存在对早期乳腺癌的癌症，以及临床，感觉，或实验室用于神经性评估处于非姑息治疗状态。包括队列研究和横断面研究以及随机对照试验。如果研究招募了患有预定神经性疼痛的受试者，则将其排除在外。缺少的信息是通过与作者联系以获取其他数据来管理的，并至少发布了一封后续电子邮件。两名审稿人使用标题和摘要独立筛选了合格的研究，随后筛选了全文。第三位审稿人在筛选的每个阶段解决了分歧。此次审查的协议已预先在PROSPERO数据库中进行了注册。
    　　 偏倚的风险是设计用于流行率研究的工具确定的。在满足目标群体的代表性，研究需要对年龄，手术率，并密切配合癌症的阶段乳房癌招聘国家的人口。如果无法从特定国家/地区确定代表性数据，则使用邻近国家/地区的数据。要满足响应度标准，需要原始样本中至少85％的个体的响应率。当文章中的信息不足时，该标准将被分配为负分。偏见得分的风险转换为Q得分，即个体得分的总和除以总得分。得分为0到3被确定为具有高偏见风险，得分为4到6被确定为具有中度偏见风险，得分为7到10被确定为具有低偏见风险。由于来自社区的参与者随机选择是困难的，因为乳房癌主要影响女性，得分为8的研究被认为具有极低的偏见风险。在荟萃分析中，将Q得分和样本量共同用于对研究进行加权。这意味着所有符合条件的研究都可以纳入荟萃分析，无论其偏倚评分的原始风险如何。尽管已经认识到使用简单的数字评分来评估偏倚风险已经有所转变，但本研究使用数字带将偏倚风险包括在荟萃分析中
    　　 提取的数据包括以下内容：样本的大小，年龄，招聘设置，乳房癌的治疗方法，手术后评估的时间，谁报告任何类型的疼痛参与者的数量。然后将感兴趣的关键变量分为两部分：与神经性疼痛筛查问卷有关的变量：使用的筛查问卷，每个筛查问卷中归类为患有神经性疼痛的参与者人数；与NeuPSIG标准有关的评估：进行评估并将参与者分类为可能或确定的神经性疼痛。NeuPSIG评分结果基于对以下各项的满意程度：与神经解剖学分布相对应的疼痛分布；提示躯体感觉神经系统有病变或疾病的病史；验证试验以证明存在疼痛分布内的阳性和阴性感觉征兆，以及诊断测试，证明存在躯体感觉系统的相关病变或疾病。解释癌症人群中发现的指导方针被用来促进数据提取。根据NeuPSIG评分系统，神经性疼痛的可能性当仅满足条件和时被认为是可能的，当满足条件，，和时被认为是可能的，或者当满足所有四个条件时被确定为可能。为了提供更保守的患病率估计，本研究仅包括报告可能符合后者的可能性和确定性等级的数据的研究。
    　　 原则上的概括性措施如下：在接受早期乳腺癌治疗的女性中，通过个体研究得出的神经性疼痛患病率估算值，以及汇总患病率估算值。基于两个分母来计算神经性疼痛的估计值：接受乳腺癌治疗的妇女的全部样本，以及报告疼痛的接受乳腺癌治疗的妇女的样本。对于荟萃分析，将数据汇总到各个研究中评分标准足够均一的地方。也就是说，当来自3个或更多研究的数据使用相同的筛选问卷或NeuPSIG标准时。还根据数据收集的时间点汇总了神经性疼痛的患病率。将来自6个月之前收集的研究数据与6个月或6个月之后收集的数据分开汇总，以说明由于评估时间点而导致的患病率差异。如果在这两个时间段内发生了两个数据采集时间点，则包括更大样本量的时间点。如果多个时间点的样本大小没有差异，则使用较晚的时间点。
    　　 将双反正弦变换与质量效应模型一起使用，以解决二项分布数据固有的方差不稳定性和研究之间的异质性。质量效应模型使用Q得分和样本量将权重分配给研究。异质性使用I2统计量和卡方检验进行评估，其中P值<0.05表示研究之间存在显着异质性，I2统计值大于50％则表明异质性数量很大。当一个亚组中有3个或更多研究时，使用事后敏感性分析来确定是否从I2中排除任何一项研究，从而降低了I2统计和卡方检验所确定的研究间异质性。使用Doi和相应的Luis-Furuya-Kanamori指数评估所有符合条件的研究的出版偏倚。使用MetaXL软件得出汇总的患病率估计值，其95％置信区间和异质性值。
    　　 出国看病网确定了1751条记录，其中最终包括15条。筛查期间的评分者间一致性在标题和摘要和全文阶段中都很好。共有十二篇文章符合入选标准，在直接从作者那里获得信息后，还进行了三项进一步的研究。包括13项使用神经性疼痛筛查问卷的研究，包括3792名参与者。还包括三项研究，包括621名参与者，符合NeuPSIG标准要求的要素。一项研究为该评价的两个方面提供了数据。因为Cochrane图书馆和WebofScience并未积极排除非英语论文，所以使用这些数据库发现了5篇非英语论文，但被认为不符合标题和摘要筛选标准。这占发现的所有论文的1％。
    　　 研究参与者是从肿瘤和外科部门，癌症中心，大学医院，乳房专科诊所或通过癌症登记处的社区中招募的。的类型的乳房癌治疗中使用的包括总的和节段性乳房切除术，腋窝手术，放疗，化疗，内分泌治疗，曲妥珠单抗的使用，近距离放射疗法，以及免疫治疗。关于类型特定信息乳房癌用于治疗和患病的尚未充分报道神经性疼痛，无法进行进一步分析。所有的研究参与者包括与早期乳腺肿瘤;然而，一项研究包括503名参与者中的4名IV期癌症参与者。由于这一数字不到其人口的1％，因此务实地决定将其纳入本次审查。2项研究报道了使用镇痛药的情况。报告指出22％的患者在4个月和9个月时服用止痛药，有70％的人在1周时服用止痛药，在6个月时73％，在12个月时88％；然而，两项研究均未表明该镇痛药是否特别针对神经性疼痛开出处方。
    　　 使用的筛选问卷包括DN4，神经性症状和体征疼痛量表的自我报告利兹评估，ID疼痛，疼痛检测和LANSS。两项研究同时进行了2种不同的筛查问卷。尽管DN4被设计为临床医生操作的问卷，但2项研究其作为自我报告的手段进行管理。在应用NeuPSIG标准的研究中，所有研究均报告了疼痛的分布以及参与者接受的治疗，其中2项研究包括定量感觉测试，而一项研究仅包括临床检查。一项研究使用了NeuPSIG标准和一项筛查问卷，并纳入了该评价两个部分的患病率。大多数研究是前瞻性的，其中3项是随机对照试验，在初始治疗后6个月的中位时间收集了数据。横断面研究在初始治疗后中位48个月中收集数据。只有3个是专门设计用来评估流行，而旨在阐明风险因素及治疗效果的人。
    　　 73％的研究有偏见的风险低，而27％的研究有偏见的风险。对合并研究的漏斗图的分析显示出较小的不对称性，表明发表偏见水平较低。由于每个荟萃分析少于10项研究，因此未使用用于检测不对称性的统计测试。在13项使用筛查问卷的研究中，据报道可能神经性疼痛的发生率在3.1％至50.0％之间女性总样本，报告疼痛的女性为9.9％至89.4％。在使用NeuPSIG标准组成部分的3项研究中，分别在整个样本的24.1％，30.8％，和31.3％中观察到可能的神经性疼痛，在29.5％的和57.1中观察的女性报告疼痛。当使用相同的筛查神经性疼痛的方法可获得3个或更多研究的数据时，进行荟萃分析，因此，对使用DN4和S-LANSS的研究进行了荟萃分析。然而，由于使用可变评估方法的试验数量较少，因此未汇总使用其他神经性疼痛筛查问卷或NeuPSIG标准组成部分的试验数据。
    　　 汇总数据分析的结果。对于总样本，使用DN4进行的研究表明，无论是否在术后6个月进行调查，所有女性对神经性疼痛的合并患病率估计值都相似或在6个月或之后。只有一个研究给予的S-LANSS早于6个月，表现出了相当的流行的神经性疼痛中的23.6％的妇女。汇集在6个月或之后使用S-LANSS的患病率较低，为14.2％。在报告疼痛的参与者中，使用DN4显示在术后6个月，和55.5之前，神经病性疼痛的合并患病率估计为58.2％。％在6个月或之后的。同样，只有一项研究对6个月前报告疼痛的妇女进行了S-LANSS治疗，发现患病率为38.6％；而在6个月或之后的合并患病率估算为32.6％。两项使用IDPain的研究报告患病率分别为38.9％和21.1％。两项使用PainDETECT进行的研究报告，6个月的患病率分别为30.4％，12个月36.9％的患病率，3年时和5.0％的患病率。最后，一项使用LANSS的研究表明，在6个月后进行问卷调查时，患病率为9.9％。
    　　 对于所有合并的患病率估计，研究之间的异质性都非常显着，但当在女性总样本中第6个月或之后使用DN4时，对神经性疼痛的合并估计值除外。敏感性分析显示对结果的影响相对较小：从的汇总估计神经性疼痛，在所有的妇女与早期的DN4超过6个月的给药，从27.2％轻微减少了研究间异质性，以25.4％。该研究报道了更高的发病率的神经性疼痛与该亚组中的其他研究相比，可能是因为该研究的所有参与者均接受了已知的神经毒性药物的化疗。在6个月或6个月后使用S-LANSS的总样本中，神经性疼痛的合并估计值中有20个将患病率估计值从14.2％降低至11.9％。是唯一一项在较早的时间评估神经性疼痛的前瞻性队列研究，并报告了该亚组中神经性疼痛的患病率高于其他研究。汇集报告称在6个月或之后服用S-LANSS疼痛的妇女的神经性疼痛发生率从移除后从32.6％增加到35.9％该研究在较晚的时间点对参与者进行了评估，与该亚组中的其他研究相比，腋窝淋巴结清扫的发生率更低。
    　　 这项系统评价显示，接受早期乳腺癌治疗的女性的神经性疼痛患病率较高，但变化多端。在所有接受过早期乳腺癌治疗的妇女中，根据神经性疼痛筛查问卷，可能的神经性疼痛的患病率介于3.1％至50.0％之间，而汇总估计值的范围介于14.2％至27.2％之间。当应用NeuPSIG标准的组成部分时，患病率范围为24.1％至31.3％。然而，谁报告后疼痛的女性乳房癌的治疗，患病率估计要高得多。虽然一些使用筛查问卷的研究报告的患病率高达89.4％，但使用筛查问卷汇总的患病率估计在32.6％和58.2％之间。在那些使用NeuPSIG标准的研究中，患病率的估计值在29.5％至57.1％之间，类似于使用筛查问卷从研究中汇总的估计值。
    　　 这些结果表明，在接受早期乳腺癌治疗的女性中，神经性疼痛的患病率显着高于患有疼痛的普通癌症人群，其中14％的患病率估计为19％至39％。这可能是因为许多乳房癌的治疗靶神经密集的地区，如腋下，增加神经组织损伤的风险。在这次审查中，研究中，参与者较少接受腋窝手术或有微创手术，以保持乳房组织具有较低的发病率发生广泛性乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术的患者的神经性疼痛的发生率。此外，研究显示，使用已知的神经毒性药物进行化疗的患者，其神经性疼痛的发生率高于接触其他化学治疗剂的患者。出国看病网的综述方法学差异。可能解释了各自患病率的变化费率。首先，本次审查的样本量要小得多。其次，对于使用筛查问卷的研究，无法在神经病理性症状与与癌症有关的病理解剖变化或治疗之间建立时间或特异性联系，这限制了有关神经病理性症状是否特别是由癌症治疗引起的结论。最后，出国看病网的审查集中于早期乳腺癌治疗后的人，这与Bennett审查所包括的癌症类型和阶段不同。
    　　 出国看病网在本次回顾的研究中注意到患病率估计存在很大的异质性。除了研究中使用的治疗方法的异质性外，组间差异的另一个原因可能是包括临床试验，其中未经治疗的对照组的神经性疼痛发生率往往高于实验组。无论是否使用DN4调查表或NeuPSIG标准，安慰剂组的神经性疼痛发生率均高于活性治疗组。研究之间异质性的另一个潜在来源可能是评估时间点的变异性。尽管将6个月之前收集的数据与6个月或6个月之后收集的数据分开汇总，但组内差异很大，评估时间范围为8天至9.5年。有趣的是，在6个月后进行评估时的异质性低于6个月之前。跨时间点的异质性也可能反映了所用治疗方法的变化，尤其是神经毒性化学治疗剂；但是，尚无法从研究中获得有关根据给药方式进行的神经性疼痛患病率的数据。纳入研究的五个评估患病的神经性疼痛在不同的时间点，和虽然在这些方面研究之间的差异是普遍存在的患病率各研究中分别为各时间点的相似。因此，尽管可能引起神经病的治疗是神经性疼痛的潜在来源，但这些数据并不支持根据治疗时间的不同模式。
    　　 个别研究中使用的特定神经病性疼痛筛查工具明显影响研究之间的患病率估计。汇集患病率从使用具有诊断试验准确度的最高水平的问卷研究中，DN4，为约两倍高使用问卷具有较低的诊断测试精度的那些。据出国看病网所知，DN4尚未明确证实了在使用乳房癌的人口，异常包括研究。尽管如此，出国看病网的结果表明，神经性疼痛患病率的报告在乳房癌群体可以是在使用S-LANSS，ID疼痛，疼痛研究错误的低DETECT。对此的一种解释可能是评估负感官现象的仪器之间的差异，这可能与癌症治疗后的神经性疼痛特别相关。
    　　 特别令人感兴趣的发现是，在疼痛患者中，用DN4调查表筛选的患病率和用NeuPSIG标准评估的患病率的合并患病率估算值相似。直接比较了DN6与NeuPSIG分级系统在术后6个月的64位女性中的患病率，并报告了与NeuPSIG分级系统相比，DN4的敏感性为90％，特异性为60％。作为最近开发的系统，尚不清楚使用NeuPSIG标准进行的研究得出的估计值是否代表更准确的诊断。然而，在临床和研究中越来越多地接受分级系统的认可。出国看病网仅鉴定了3项评估NeuPSIG标准组成部分的合格研究，并且只有2项被设计为使用这些标准评估神经性疼痛患病率的先验方法。有2项研究报告了神经病性疼痛的患病率，而报告疼痛的患病率则分别为29.5％和57.1％。由于所有研究中样本量小且缺乏根据NeuPSIG标准进行分类的先验设计，因此很难就这些标准是否提供更准确的诊断或与筛查问卷的匹配程度得出结论。
    　　 这是对接受早期乳腺癌治疗的女性中神经性疼痛患病率的首次系统评价。这项研究的方法学优势包括：全面搜索文献并评估纳入数据综合的纳入研究的偏倚风险。该评价的一个新功能是评估和比较使用不同方法识别神经性疼痛的研究中的患病率。但是，该评论的发现受到使用NeuPSIG标准的少数研究的限制。另外，有12项研究的作者未提供更多信息以使该研究可能被纳入研究，这表明本次研究得出的患病率估算值可能无法代表所有可用数据。
    　　 本次审查的结果表明，三分之一至一半的妇女与后疼痛乳房癌的治疗可能有神经性疼痛。当使用NeuPSIG分级系统时，与其他癌症类型相比，该人群中神经性疼痛的患病率更高。这2亮点要点：神经性疼痛是后相对常见的乳房癌的治疗;大部分疼痛患者未被发现患有神经性疼痛，并且疼痛评估应考虑这一点。临床上，除了筛查神经性疼痛外，还需要对个人的疼痛状况和促成性疼痛机制进行全面评估，以指导适当的药理和非药理干预措施。癌症后疼痛评估指南不断发展，包括出国看病网对疼痛的复杂性及其在癌症治疗后患者中的表现范围的认识日益提高。
    　　 根据本评价的发现，鼓励临床医生使用标准化的神经性疼痛筛查问卷来筛查可能的神经性疼痛并确定是否需要进一步的确诊和诊断测试，并根据NeuPSIG指南进行后续检查，32,41在乳腺癌治疗后报告疼痛的所有妇女中。此外，DN4筛查问卷在该人群中可能比其他筛查工具更敏感。在接受已知神经毒性药物治疗的患者中，以及在对乳房和腋窝进行侵入性手术后，应特别警惕，因为这些是公认的危险因素。神经性疼痛。
    　　 在高可变性的光患病率研究之间的异质性，并在这次审查中，还需要进一步研究，以确定最合适的方法来评估神经性疼痛和引导协议的细化评估和治疗疼痛的乳房癌症的人群。用在妇女的NeuPSIG标准早期治疗的所有部件的各种筛选问卷的比较乳房癌，有和无痛苦，可能有助于确定一个群体中均匀地使用时，任一工具的精度。有必要进行进一步的研究来评估神经性疼痛的存在特别是在较大样本中使用NeuPSIG标准，并调查这样做是否可以改善疼痛管理并改善患者预后。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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