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乳腺癌乳房切除术后
  • 　　目前普遍认为，乳房再造，使生活谁拥有乳腺癌的乳房经历许多女性的质量的重要积极贡献。但是，关于具体因素对女性对BR流程或结果的满意度有什么影响，目前尚无共识。例如，关于BR的定时的相对重要性仍然存在分歧，程序的类型和两个之间的相互作用。假设谁拥有DBR女性可能比那些谁了IBR更加满意，因为他们不得不生活在没有乳房，没有被文献支持。其他研究集中在更多的个人特征上，例如赋予积极参与决策的机会的价值，易感性因素或对身体形象的自我感知与客观衡量的潜在作用美容效果。还不清楚所有这些因素是否对需要不同水平辅助治疗的女性个体有不同的影响，或者是否在更一致的基础上出现了任何模式。显然，许多临床和非临床因素都会影响女性对心理社会和身体BR结果的满意度，这使得对满意度的单一衡量具有挑战性。另一个有趣的问题和本文的重点是，患者对BR的术后满意度在多大程度上与他们的术前期望有关？首先定义“期望”是有帮助的。
    　　 凭直觉，人们会认为对BR的期望是对BR满意的主要决定因素。对BR的高满意度可能反过来会导致QoL结果的高评级。在有关患者对BR的期望的现有文献的摘要中指出，“在外科领域的大量研究证实了术前期望在患者评估结果中起着重要作用，并且对患者的满意度和健康-相关。文章强调了对BR期望的研究很少，并且仅引用了一项关于BR的令人信服的回顾性研究。这项研究报告“在美学满意度的所有决定因素上”，法国患者对BR的期望高于英国患者。“由于他们的期望与结果之间存在更紧密的匹配”，据统计，英国患者的满意度更高。但是，没有报告有关患者期望水平的任何数据，而是从患者对乳房形状，大小，对称性，疤痕，感觉和乳头重建的重要性的排名中推断出期望。他们当然没有产生任何支持期望与满意度之间因果关系的数据。
    　　 在1984年对BR的社会心理问题进行的回顾中，得出的结论是“现实的期望可能是对结果满意度的最关键的预测因素”。显然，探索期望的作用并不是什么新鲜事物，并且在期望和满意度之间建立联系的诱惑力很强。然而在1995年的文献综述中得出的结论是，即使期望“被认为是患者满意度的主要决定因素之一”，当时有关期望与满意度之间联系的当前证据仍“非常可疑”。通过对文献的回顾，汤普森和苏涅尔证明了对期望的定义和概念各不相同。他们确定了四种类型的结果期望：理想或首选结果；期望结果。预期或预期结果；规范性的结果或应该发生的结果；以及由于无法或不愿意表达期望而导致的未形成的结果。所有四种类型的期望都与考虑BR的女性有关。本研究的目的是通过系统地回顾文献，探讨女性对BR的期望与其对手术和QoL结果的满意度之间可能存在关系的证据。希望这将在进行初次手术之前为BR选择提供信息并促进更好的沟通。
    　　 这项研究是研究乳房重建各个方面的较大项目的一部分。因此，文献搜索最初是广泛的，并且针对该特定研究仅限于与BR期望相关的文章。搜索了以下数据库：澳大利亚医学索引；ATSIHealth；Cochrane对照试验中央登记册；Cochrane系统评价数据库；Cochrane效应数据库；Cochrane卫生技术评估；Embase，健康与社会；知情健康收集；Medline;Medline进行中；PsycInfo;和农村卫生。使用以下两步搜索策略来识别1993年1月1日至2017年2月29日之间发布的文章。最初的一般搜索术语如下：和“乳腺癌再造”。作为文献搜索过程的第一步，将使用这些广义术语标识的记录导入到常规的“乳腺癌和乳房再造”EndNote库中，该库每月通过上述12个数据库中的新记录进行更新。
    　　 第二步涉及使用特定的搜索词进行搜索在现有的广泛EndNote库中使用EndNote搜索工具。之所以使用这种两步搜索方法，是因为它比运行单独的搜索词到每个数据库中并为单独的搜索请求自动提醒的方式更有效地运行多个搜索。纳入标准为报道DCIS或浸润性癌以及立即，延迟或无乳房再造，植入物或自体乳房再造的乳房切除术的原始研究，并纳入了患者报告的BR期望信息。排除标准仅是预防性乳房切除术的研究；仅保留乳房手术和乳房切除术的比较；查看不包含原始数据的文章；讨论期望的文章，但不提供患者报告的数据；摘要以及非英语文章。
    　　 说明了本次审查中使用的系统评价和荟萃分析的首选报告项目框架。KF负责文献检索过程，包括在可能的情况下检查参考文献和原始出版物的引用。KF和MB根据选择标准对53个摘要进行了评估，并就被排除的摘要达成了共识。1979年至2015年，共有21篇出版物符合入选标准，并被纳入最终评论。研究质量使用修订后的质量评估工具从阿尔伯塔省传统医学研究基金会进行定性研究来评估。该工具适用于评估大部分是描述性的研究。由于本研究回顾了患者报告的反应，而不是评估作者的客观性，因此替换了与验证程序和自反性有关的问题。在线资源提供了所有修订的理由。MB和KF对每篇论文分别进行了12项评分。讨论了评分存在差异的出版物，并在24分中分配了一个共识分数。
    　　 概述了20项研究中的21种出版物，包括有关研究目的和时间框架，参与者人数和参与率，设计/方法，使用的工具，局限性/偏见，结果，结论和总体质量得分的信息。它显示从美国的研究占优势中，用5从瑞典，其中两个来自英格兰，每个分别来自荷兰，台湾，丹麦，加拿大和澳大利亚。这20项研究是在1970年代末至2015年之间进行的。参与者总数为2288，每项研究从7到1160。质量得分从14分到23分。如果回顾性研究，样品异质性有限，未使用经过验证的仪器或未能承认研究的局限性。21个出版物的得分75％或更多对出国看病网的研究质量工具评估，具有18的平均分数/24，反映出大多数纳入研究的高质量。
    　　 在20项研究的十一个用于定性访谈技术，七个用于定量问卷和两个混合使用方法。21个出版物中有11个仅报告了回顾性数据，具有用于回忆偏差和期望调整的潜力，因为乳房切除术都随时间而增加。一项研究前瞻性地探讨了选择IBR，DBR或不使用BR的术前原因，包括期望，但没有术后评估是否达到了期望。20项研究的五个涉及同一患者的前瞻性和回顾性评估，避免了回忆偏倚和事后合理化患者先前信念的可能性，从而使他们更有可能对患者的术前期望进行可靠的估计。这些研究的两个进行了前和手术后的访谈，和三个施用前和手术后的问卷。其他两项研究进行前和手术后的患者的混合采访，但报告未单独从那些谁做了前和术后的访谈[定对策。另一项研究进行了调查，以比较术前患者的QoL预测与接受过乳腺癌手术的不同女性所做的实际QoL评估。
    　　 有关癌症阶段，平均年龄和年龄范围，提供的其他人口统计学信息，自乳房切除术和BR以来的时间，辅助性乳腺癌治疗以及手术类型和时机的信息。癌症的类型/阶段的20项研究的11没有说明。使用的描述符包括“早期”，“本地化”和“区域性”。在指定的地方，癌症的阶段/类型范围从0期到IV期。由于缺乏数据或采用不同的报告方法，因此难以比较各个研究的年龄数据。报告的最年轻年龄为25，最大的年龄为80。九篇论文提供参与者的年龄中位数，七提供的平均年龄，二得到的年龄范围只和一个送给每年龄组数和百分比。这两篇文章没有提供在所有任何年龄信息。11项研究的是提供关于种族信息的，只有两个了大多数与会者谁是非白人的。九篇文章报告了IBR上DBR，在两个IBR和DBR，以及IBR，DBR和NBR。三项研究均未报告BR的时机。21个出版物七报告了使用植入步骤才，九个覆盖植入物和自体程序，三处理自体程序只和2没有说明BR的类型。在乳腺切除术和BR之间的时间以及从BR和访谈/问卷调查完成以来的时间之间，研究之间和研究之间存在很大差异。
    　　 本文献综述所涵盖研究的期望值的摘要列表。这些期望已分为几类，分别反映了作者认为是现实的与不现实的发生。虽然这并不意味着不可能实现“完美”的BR，但建议对于乳腺癌切除术后接受BR的绝大多数女性来说，这样的结果是无法实现的。然而，缺乏完美的美学效果并不意味着女性对其BR不满意。这种分类的目的是强调妇女可能抱有的极大期望，这样她们也可以在手术前得到解决。第三列列出了患者报告的意外结果，这些结果导致他们对BR的经历感到失望或不满意。评估了是否满足期望值，患者对BR结果的满意度以及期望值是否与患者报告的对结果满意度的评估相符。只有八个21种出版物报道数据具体说明患者是否感觉到他们的BR的期望已经达到或不。一项研究报告的预期均达到或超过了大多数项目，为广大参与者。一位出版报病人身体形象和性吸引力的感情是显著低于预期，而2位参与者的少数民族感到他们的术前预期已经实现。最终出版物报道了七个参与者中的任何一个都没有达到期望。
    　　 这八个出版物，五也被认为是期望和满意度之间的匹配：3箱子发现被满足的期望被满意地相关联的;有人报告了一种关系，其中未能达到期望会导致对手术失望，而另一人则报告期望与对手术结果的满意度之间没有关系。美国的一项研究提出了患者报告的评估，评估了作者在回顾性确定的七个领域中BR满足了他们的期望的程度。但是，结果令人误解，因为他们报告认为该项目适用于她们的妇女所占百分比，而不是在每个项目的最高五项评价中得分四或五的妇女所占的百分比。该项目可能适用于他们，但他们没有将期望值评定为已实现。平均得分确实表明，尽管无法量化多少女性，但满足了女性对衣服更合身，整体感觉良好，看起来正常以及乳房看上去像其自然乳房的期望，尽管这无法实现。七项研究使用描述性方法来报告妇女的回应，或描述她们从回应中确定的主题，但没有量化是否达到了特定的期望MET或多久。这些基于定性访谈的研究报告称失望，因为缺乏有关潜在并发症的信息，并且美容效果不及预期。
    　　 只有21个出版物8报告的数据明确阐明患者是否感觉到他们的BR的期望已经达到或不。这些报告被满足上的期望的数据，并用手术满意：3箱子发现被满足的期望被满意地相关联的;有人报告了一种关系，即未能达到期望会导致对手术失望，其中一项报告称期望与手术结果满意度之间没有关系。考虑到文献的多样性以及在重建过程中女性在不同时间经历的感受范围，这些研究未能证明期望的一致模式决定满意度是不足为奇的。关于所测量的内容缺乏明确性，所包括的文章都没有试图定义术语“期望”或“满意度”。这些研究涵盖了对身体，情感，心理，身体形象，美学，实践和功能性问题的广泛可能期望，以及与护理质量，并发症影响，康复过程和应对机制有关的期望。
    　　 有两种经过验证的对BR满意度的衡量指标。Breast-Q重建模块具有64个核心问题，涉及乳房满意度，临床医生提供的信息和护理，办公室工作人员的治疗以及BR结果，其他问题取决于进行的BR类型。2012年，在Breast-Q问卷中添加了一个特定的术前“BR的期望”模块，该问卷涵盖了一系列的乳房手术程序。期望模块涵盖了有关患者在基于植入物和自体程序的第一周，第一年和十年后的期望感觉的一系列详尽问题，是这一研究领域中值得欢迎的补充。欧洲癌症研究与治疗组织将于2017年发布一份针对乳房重建的新问卷，其中包含9个关于BR满意度的核心问题，另外一些取决于所采取的手术类型。截至2017年3月6日，本次审查未发现已发表的研究报告使用这两个最新开发的调查表。本评价中的研究使用了自己的问卷或访谈时间表或与BR没有直接关系的经过验证的工具。
    　　 在没有通用工具或术语定义的情况下，很难比较期望和满意度数据。例如，尚不清楚身体形象期望值对BR总体满意度的作用。指出女性主要关心的是她们的着装方式，而不是赤身裸体。尽管BR改善了乳房切除术后的身体形象，但并不能改善QoL的其他方面，并且“灌输了对其误导的期望”。身体图像只是一系列QoL评估中的一项，所有评估都受两个因素的影响。首先，基线的术前QoL是一项个体评估，并非所有在特定时间接受特定类型BR的女性都可以假定具有相同的起点。身体形象对于重视自身外表的女性很重要，但其他女性可能会将实际问题视为接受BR的主要动力。其次，存在“反应转移”的问题，即参与者的观点，价值观或期望在研究过程中会发生变化。因此，同一位妇女在不同的时间点可能有不同的看法，她们对任何QoL项目的评价方式可能会根据她们被问到的时间而有所不同。这种响应变化也混淆了BR定时相对有效性的评估。
    　　 尽管有八篇出版物报道了预期的期望和回顾性结果，但在超过一个术后时间点仅测量了两项结果，因此可以探讨这种反应转移现象。比较了术前预期与6和12个月的预后。这些期望与五个月六个月和十二个月的结果感知紧密匹配。尽管在这个问题上的平均得分在6到12个月之间有所改善，但接近“最初的期望”时，“在亲密的环境中生育”的术前期望更高。在术前以及术后6和12个月进行了访谈。他们的文章着重于决策的类型，但讨论中指出：“当前发现支持以下建议，即在诊断时应优先考虑癌症的生存和切除问题……而与外表有关的和社会心理问题的信息则随着自诊断以来的时间增加了”。
    　　 患者报告的BR影响的评估也可以随时间在任一方向变化。例如，女性通过专注于手术的积极方面，似乎可以最大限度地提高她们的满意程度。这被用作一种应对机制，以证明有无BR的乳房切除术决策是合理的，从而使他们减少了对认知失调的感觉和做出决策后悔的可能性。同样，认知失调可能导致女性回顾性积极，以证明自己经历BR的时间，精力和精力是合理的。没有长期的随访，尚不清楚这些积极的情绪持续多长时间。妇女为了接受生活而逐渐接受他们不太理想的BR。在1993年的研究中发现，等待BR的时间更长的女性对其整体结局明显更满意。然而，他们也发现自BR以来的时间差异具有统计学意义，自BR以来的时间跨度越长，女性对她们重建的生理方面的关注就越强。
    　　 关于预期结果的沟通水平显然是另一个至关重要的变量，仍由患者决定的一长串意外结果，这些患者已经确定了他们希望在术前获得多少信息。患者的期望值与手术后患者报告的结果不一致，而且尚无公认的围手术期期望值。大多数患者对疾病状况和手术的理解都不准确，而医生也难以预测患者术后的康复和适应性。这种观点支持汤普森和索诺尔的论点，即有些患者将有未形成的期望，即他们要么不知道期望什么，发现很难表达，要么由于恐惧，焦虑或不安等因素而不想承认自己的感受。符合社会规范。报告指出，当直接询问妇女有关她们的期望时，她们的回答是暂时的和模糊的。这可能反映了记忆偏差或困难的妇女接受IBR认知加工。但是，一些妇女表示，他们当时“没有明确的期望，因为他们的重点是生存于癌症上而不是BR”，或者“期望太高是不公平的”。Clifford研究中有3％的女性也表示她们对BR也没有期望。
    　　 缺乏明确的，明确的期望观点增添了分量。妇女需要有一个清晰的认识，不仅是关于潜在的并发症，而且还包括如果一切顺利的话，该如何期待。反过来，意外结果反映了该论点，因为其中大多数与重大并发症无关，而与意外的“正常”结果相关。关于主要并发症的知识的缺乏是最有可能是由于女性决定故意不征求一下BR的负性方面的信息。从一项关于BR期望的小型非西方研究中，有证据支持BR期望中的文化差异。台湾女性对BR结果感到失望，报告意外的痛苦，疼痛，令人失望的身体效果以及无法感觉到植入物是她们身体的一部分。这种感觉不仅使他们怀疑自己拥有BR的决定，而且使他们对肤浅和虚荣感到内。大多数妇女都辞职，以不能满足自己理想的乳房重建生活，并承担了“重建情绪”的责任，以便获得认可。亚洲女性坚强的精神信仰可能导致决策被动，因此他们不太可能挑战父权制，因为在共同决策过程中强调临床医生的重要性，患者礼貌地屈从于他们的建议。这项研究发现，参与者对BR的了解不是很深，并评论说台湾医师倾向于呈现理想化的BR，导致不切实际的期望。
    　　 与所有系统评价一样，可以从这些数据中得出的结论受到评价方法和研究质量的限制。报告工具和报告方法的研究之间存在不一致，并且大多数缺乏有关参与者的完整临床和人口统计学信息。如先前的论文中所讨论的，缺乏对该质量评估工具的验证可以被认为是这项研究的局限性。此外，本评价还将期望分为现实和不现实类别，以强调需要满足所有期望的方式，即使那些医师可能不认为女性可能持有。虽然可以讨论将每个期望分配到这些类别中的问题，但作者认为将它们分开比分开分配更有帮助。这项审查的优势包括严格的方法，纳入系统的搜索策略和预定义的纳入标准。来自七个国家的20项研究的大量参与者提供了广泛的报道，这使得能够对现有的有关BR期望的文献进行全面分析。
    　　 该系统评价未找到一致的证据来支持患者期望值与他们对BR结果的满意程度之间的联系。有四项研究提供了一种关系的证据，一项没有，而其余的则没有提供足够的可量化数据来确定是否存在某种关系。这可能部分是由于对个别研究中所测量的内容缺乏清楚的认识，以及本综述所涵盖的研究中方法学方法和目标的不一致。这也可能部分反映出妇女没有得到足够的信息，无法让她们根据现实的期望做出决定。
    　　 这些研究中的女性表达了一系列意想不到的结果，这突出说明了缺乏手术信息或患者对BR的期望缺乏了解-无论手术和康复是否按计划进行以及是否出现并发症。显然有必要利用现有的准确一致的方法来衡量患者报告的期望值和对结果的满意度，并教育患者和医疗从业者关于任何医学病症的治疗选择的知情讨论的普遍重要性。对于面临选择乳房再造的女性来说，这一点尤其重要，这是乳腺癌生存的主要决定。出国看病网的发现不应被视为期望在患者决策和对结果满意度中的作用无关紧要的证据，而应被视为该领域进一步研究的基础。未来的研究可能会研究简单，安全且常规地捕获患者报告数据的方法，这些数据将适合在不同环境下进行分析。期望检查表的制定可能有助于指导讨论并促进共同决策，以支持真正的患者选择。
 
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　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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