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乳腺癌手术的时间
  • 　　根据月经期安排乳腺癌手术是一种有吸引力的治疗方法，它依赖于人体自身的荷尔蒙环境和自然免疫力。它无毒，无创，也不会导致不良的副作用，并且可以用作潜在的简单而强大的治疗工具。然而，在进行原发性乳腺癌手术时，关于黄体期是否比月经周期的卵泡期在预后方面更有利，关于这25年的实验性和临床数据存在争议。早期研究表明，患有初期乳腺癌的绝经前妇女在黄体期进行手术时的预后要好得多。此外，一些研究指出，在卵泡期进行原发性乳腺癌手术时会产生有害的后果。矛盾的是，其他研究报道了在卵泡期进行手术的保护作用。尽管这可能是绝经后和绝经后或瘦的结果。相反，相反的研究发现经期乳腺癌的治疗时机与生存率之间没有关系。为了解决这个难题，荟萃分析驳斥并提倡了月经期对乳腺癌生存的影响。目前，外科肿瘤学家和患者推迟考虑在月经期安排乳腺癌手术，直到进行了进一步的研究。人体可预测的生物节律可能有助于治疗乳腺癌的想法令人着迷。总结了所有国际和美国研究的详尽综述，进行了荟萃分析，并提供了未来的建议。
    　　 总共进行了8项荟萃分析和3项系统评价，这些研究检查了乳腺癌手术与月经期之间的关系，但结果不一。一项对37项已发表研究的荟萃分析报告说，在黄体期进行手术时，适度的生存获益为5％。这项研究的依据是直到2000年的出版物。每项研究仅显示赔率降低，没有其他细节。作者没有区分结局指标的差异，因此将5年和10年生存期以及5年和10年无复发生存期结合起来。另一项仅在1977年至1991年在意大利进行的绝经前乳腺癌患者的荟萃分析发现，仅使用基于Badwe，Hrushesky和Senie标准的一种分类系统，就手术时间和生存时间没有关联。基于美国的回顾性荟萃分析对5353个绝经前乳腺癌患者进行了黄体期手术，与滤泡期相比，总体平均获益为5％。与在21-36天切除的女性相比，在其周期的7-14天接受手术的女性在10年后复发或死亡的风险增加了5-6倍。相比之下，对19项研究的子样本进行的荟萃分析显示，在月经周期的不同阶段进行治疗，其5年生存率没有差异。在同样的荟萃分析中，淋巴结阳性的病例在黄体期接受手术的黄体酮大于1.5ng/ml时，生存率更高。一项对10项研究的最终荟萃分析显示，手术时间对5年生存率具有显着的总体影响。在不利的卵泡期进行穿刺活检的患者比其余的要差。八项荟萃分析的发现揭示了五项支持黄体期的研究。但是，这些回顾性荟萃分析是在本研究之前十年或更长时间进行的。仅限于居住在美国或意大利的患者；仅限于一种月经周期分类系统，并且基于一种综合预后结果，而不是基于出国看病网的六个独立结果类别。
    　　 3项系统评价报告了不同的结论，并且没有强烈或一致地赞成乳腺癌手术的月经周期的特定阶段。Chaudhry的一篇评论文章得出的结论是，在黄体期进行手术时，患者的无病生存率和总生存率更高，而其他2篇评论则指出，乳腺癌时机对预后的影响证据癌症手术似乎无力；导致生存率无差异。当前的荟萃分析基于25年的研究，涵盖了国际和国家研究，并包含了定量和定性分析。
    　　 有几种假说可以解释手术时机的影响，解决内分泌环境或肿瘤处理和手术过程中扩散的影响。这些发现导致人们推测，在手术过程中对淋巴结或肿瘤的操作可能会增加微转移的播种。月经周期的生理变化可能会通过改变肿瘤细胞，免疫细胞或沉降点细胞的行为或它们之间的相互作用而改变播种的可能性。这可能意味着乳腺癌手术时进行适当的药理干预可能有益于生存。
    　　 处于卵泡期的雌激素可能使更多的肿瘤栓子逸出并成功建立微转移灶。在卵泡期，雌激素会降低免疫和吞噬活性以及白细胞介素2的循环水平，可能增加乳腺癌细胞的转移潜能。同时，雌激素也刺激胰岛素样生长因子，其对乳腺细胞具有促有丝分裂作用。另外，血管生成高度循环的雌激素促进血管内皮生长因子的表达而受到青睐。在黄体期，内源性孕激素可能会调节正常和肿瘤性乳腺组织的增殖，并增加细胞间的内聚力，从而降低转移潜能。黄体期与血管浸润的风险降低有关，这意味着那时的肿瘤更具有内聚性。孕酮可作用于周围的肿瘤周围正常组织，发挥直线运动的作用并改善原发癌的凝聚力。孕酮还调节胰岛素样生长因子1/转化生长因子b的平衡。此外，孕激素减少在乳腺细胞上表达的雌激素受体的数量，限制雌激素刺激，并随后促进乳腺细胞凋亡。
    　　 排卵前免疫参数降低，此后白细胞水平提高免疫力，这可能有助于防止逃脱的癌细胞在手术后生长。时间效应可能与哺乳动物抑素和其他生长调节剂的周期性变化有关，或者与癌基因和抑制基因表达中激素相关的变化有关。人们还认为自然杀伤细胞在控制转移中起着重要作用。出国看病网进行了系统的综述和荟萃分析，以综合和评估有关乳腺癌手术时间与月经期之间关系的证据。
    　　 2014年8月在PubMed和WebofScience中使用以下单词或短语组合对已发表文献进行了关键词搜索：月经周期，卵泡期，黄体期，乳腺癌，绝经前乳腺癌癌症，预后，终点包括5年生存期，10年生存期和总体生存期。纳入标准为：研究设计-随机临床试验，回顾性或前瞻性研究以及病例对照研究；英语语言;并研究人类主题。排除标准包括病例报告，会议摘要，专家意见，报纸文章，杂志和评论，所有这些都没有足够的信息或关于月经周期的详细信息，从而妨碍了对研究准确性和可重复性的仔细评估。此外，在确定的研究中；不涉及绝经前妇女的人被丢弃了。对检索到的文章进行了内容审查，并使用其参考文献来识别其他相关文章。两位审稿人独立审阅了从关键字搜索中识别出的所有文章，并根据纳入标准决定了是否应将某篇文章包括在内。如果存在分歧，则通过讨论解决该问题，并做出统一的决定。
    　　 从研究中提取的信息包括进行研究的国家，研究设计，样本量，样本特征，中位随访期，手术期间的月经期以及潜在混杂因素的描述。介绍了从自我报告或血液样本获得的月经周期的各种分类系统。还从所有研究中确定了乳腺癌的分期，治疗，雌激素受体和孕激素受体的状态，预后因素以及患者的年龄，胎次和母乳喂养状态。基于以及美国医学研究所，出国看病网采用以下标准评估了评价中所包括的每项研究的质量：适当的研究设计以检验研究假设；样本选择的描述和研究对象的特征样本量在25以上的比较组的存在；手术类型和乳腺癌预后指标的标准化类型；使用自我报告或实验室样本以验证月经周期的阶段，以及使用单变量或多变量分析。
    　　 出国看病网提供了有关研究结果的叙述性摘要，并对有定量信息的部分研究进行了荟萃分析。在荟萃分析中，将具有足够信息以提供可比结果的研究按结果分组：5年生存，5年无复发生存，10年生存，10年无复发生存，总体生存和总体生存无复发生存。从每个研究中检索效应大小和相关的准确度度量，并使用坎贝尔协作的实用荟萃分析效应大小计算器将其转换为标准化的均值差。在个别研究中报告的最常见的效应量类型是按月经期分层的生存率。荟萃分析未包括未报告足够统计细节以推断具有相关准确度量度的效应量的研究。与“未列入类别”中的所有作者进行了两次联系，以获取更多信息，但是他们要么无法提供必要的信息，要么没有回应。
    　　 在荟萃分析中，出国看病网使用Q统计量和I2指数来指导模型选择。通过Egger检验和Begg检验评估出版偏倚。所有统计分析均使用STATA版本13.1进行。相关命令包括“metan”和“metabias”。月经周期，乳腺癌手术与预后之间关系的证据强度评估是根据医学研究所的标准进行的：有因果关系的充分证据：证据符合关联标准，并且满足有关关联强度，生物梯度，关联一致性，生物合理性和连贯性以及用于评估因果关系的时间性的标准;充分的关联证据：在足以合理地排除机率，偏见和混淆的研究中，有足够的证据可以得出结论，即在行为体和结果之间存在关联。关联的有限或暗示性证据：证据暗示代理与结果之间存在关联，但由于无法排除机率，偏见和混淆，因此证据有限。证据不足或不足以确定是否存在关联：
    　　 共有58项研究检查了月经周期与乳腺癌手术之间的关系。已经进行了四十八项国际研究，而在美国境内又进行了10次。几乎所有国际组织和基于美国的研究具有回顾性研究设计。其余九个国际组织，两项基于美国的研究都是前瞻性研究。基于美国的最新研究是一项随机临床试验。在21项国际研究中，绝经前乳腺癌患者的样本量不足200名女性；以及4项美国研究。此外，在15项国际研究中，有200-500名女性和2个基于美国的研究。最后，在12项国际研究中有500多名女性和4个基于美国的研究。在48项国际研究中未描述患有乳腺癌的女性的特征以及6项基于美国的研究。两项基于美国的研究具有代表性样本，而另外两项基于美国的研究具有同类样本。6项国际研究的中位生存期随访时间少于5年和三项基于美国的研究。在30项国际研究中报道了5-10年的更长随访时间，以及6个基于美国的研究。总共进行了三项国际研究和一项基于美国的研究对乳腺癌幸存者进行了超过10年的随访。
    　　 总共进行了24项国际研究，以及美国的6项研究在入院时或手术当天通过自我报告或病历访谈来测量月经周期。三项研究还测量了血清激素一次，以验证月经周期的阶段。Zurrida的一项研究对激素进行了3次测量，以及几种评估月经期的参数，包括术前或术后24h经阴道超声检查确定排卵状态和子宫内膜厚度，血孕酮，最后一次月经的水平和日期。Veronesi在手术当天以及术后24和48h获得了3个血液样本。最后，第三项研究连续11天测量激素，但仅在6名女性中进行。58项研究总共使用了12个月经周期分类系统。三种最受欢迎的分类系统是：卵泡期3到12天，黄体期0到2天和13–32天，这在整个周期的长度上有所不同。排卵期为7至21天，经期为0至6天和21–37天国际研究；以及4项基于美国的研究，但周期的长短也有所不同。卵泡期从0到14天，黄体期从15到36天，长度从32到36天不等。共有9个国际组织和5个基于美国的研究使用了其他分类系统。最后，进行了10项国际研究，和一个设在美国的研究没有描述月经周期的分类。周期的任何和所有任意生理分区都被描述为高度多样化且难以比较。共有48项国际研究包括绝经前癌症；尽管其中有2项研究还包括绝经后乳腺癌。一项国际研究还包括绝经前乳腺癌。所有基于美国的研究都包括绝经前乳腺癌。
    　　 总共进行了16项国际研究和6项美国研究基于新的乳腺癌病例。三十二项国际研究；以及4个基于美国的研究没有指出这些病例是新的还是复发的。大多数研究即32项国际研究和4个基于美国的研究未提供乳腺癌分期的描述。总共进行了14项国际研究和3项基于美国的研究基于第1、2和3阶段，其余3项国际研究和1项US-基于基础的研究包括第1和第2阶段。美国的两项研究仅包括第2阶段和第3阶段。十八项研究包括接受初级治疗的妇女。其余研究没有关于治疗的描述。关于调整多元分析中潜在的混杂因素，约有一半的国际研究以及5个基于美国的研究说明了年龄。总共28项国际研究以及6个基于美国的研究调整了雌激素受体的状态。23International和6个美国的研究对于孕激素受体状态；33国际和7项基于美国的研究的节点状态；三十二个国际组织以及6个基于美国的研究，关于大小，等级和组织学。以及国际上的11个国家，以及两项基于美国的研究。进行治疗。在6项国际研究中考虑了包括HER2，p27kip1，Bcl2BAX，VEGF，EGFR，3H-TLI，SBR级，Ki-67。美国的研究均未考虑免疫因素。
    　　 十八项国际研究以及两项基于美国的研究报道，月经周期的黄体期与乳腺癌手术时机之间存在正相关。五项国际性研究，以及三项基于美国的研究赞成卵泡期作为手术期间月经周期的保护期和更好的预后。其他24个国际，以及5个基于美国的研究报道月经期，乳腺癌手术和预后之间没有关系。最终的国际研究尚无定论。在这一总体水平上，黄体期研究与卵泡期研究相比，其预后。
    　　 Q统计量和I2指数都表明研究之间存在很大的异质性，这有利于随机效应模型优于固定效应模型。对于所有6个结局，即5年生存期，5年无复发生存期，10年生存期，10年无复发生存期，总体而言，随机效应模型的估计标准化均值差异在P<0.05上无统计学意义。生存率和总体无复发生存率。在P<0.05时，Egger检验和Begg检验在统计学上均无统计学意义，这表明缺乏发表偏倚的证据。根据医学研究所标准，关于乳腺癌手术与月经期之间关系的现有证据仍然不足。在该评价的58篇文章中，有30项研究发现月经期与结局之间无关联，有20项研究发现黄体期与存活率增加之间存在关联，其他8项研究则报道卵泡期对预后有益。有趣的是，在支持黄体期的20项研究中，大多数是回顾性研究，包含200–500名受试者，随访时间较长，并对月经周期进行了分类根据两个最常见的分类系统。在这组使用血清激素验证月经周期的9项研究中，有5项也在该组中。因此，基于适当的样本量，定义的月经周期分类系统，使用血清激素进行的验证以及可报告的结果，该方法对于20项研究似乎更为优越。
    　　 尽管现有研究和荟萃分析数量众多，但为什么研究结果尚无定论？大部分研究是回顾性的，样本量很小，均质的白人女性，并且研究人群的来源和特征各不相同。此外，由于黄体期和卵泡期的定义尚未标准化，有些可能是在审查结果数据后确定的，因此一项研究中将黄体期手术的发现归因于另一项研究中的黄体期手术。没有研究具有任何种族/种族多样性。其他局限性包括：没有比较组，但要根据年龄，均等性和定期性等因素进行匹配；无排卵周期的女性。以及曾经使用避孕药或激素替代药物或怀孕或哺乳期的女性。
    　　 此外，在一些研究中，围绝经期妇女和绝经后妇女都合并了，导致大多数研究患者年龄超过40岁，这是排卵和经期的生命。周期变得越来越不规则，并发生黄体功能不全。随访的持续时间和完整性也存在很大差异。缺陷包括未对乳腺癌患者进行长期和完整的随访。因此，通常情况下，招募的案例太少，而在很短的时间内无法得出结论。建议进行10年的随访，因为5年后生存结果会突然发生差异。此外，由于治疗方案，肿瘤治疗和病理检查不统一，因此很难在不同随访时间的研究之间进行比较。缺乏全面的月经史；相反，暴露信息仅基于自我报告。没有有关实际周期长度的数据，导致对患者荷尔蒙状况的评估不准确。月经阶段的分配基于理想的28天月经周期的假设，即使正常的定期周期的持续时间介于21到36天之间。因此，手术的第一天后8天进行月经来潮在一个具有通常21天周期的女性中，他们的手术程序会位于黄体早期。相反，在一个具有通常36天周期的女性中进行的手术将处于卵泡期。因此，历史回顾性或前瞻性信息不足以准确分配月经周期阶段。
    　　 迄今为止，大多数研究还缺乏准确的血清激素检测。实际上，很少用血清样本来验证月经周期。由于促黄体激素的激增是短暂的，并且雌激素和孕激素的变化很大，因此单次抽血将产生的信息很少。在手术日期前后测量月经周期可能会导致缺乏精确确定月经周期时机的准确性。为了获得准确和完整的荷尔蒙概况，应从手术前一天开始一直收集每日尿液样本，一直持续到下一个月经周期开始。变异的另一个主要来源是月经周期的切入点和阶段分类有所不同。例如，Badwe的相在最后一次月经后的3–12天将卵泡期分为卵泡期，而在0–2天和13–32天则将黄体期分为卵泡期。Chang使用第0-7、8-15天和第15天之后的数据；Zurrida使用卵泡，排卵，黄体和月经。
    　　 “手术日期”的定义也有所不同。一些研究未定义手术日期，而12项研究将确定性手术的日期定义为乳房切除术，腋窝淋巴结清扫或推定日期。大多数研究检查了首次手术干预的时机，而与手术总数无关。应当仔细考虑周期的阶段与首次操作肿瘤的时间的相关性。因此，两项研究发现，活检当天对总体存活率或无病生存期无显着影响。相反，另一项研究确定淋巴结阳性的患者在其黄体周期进行细针穿刺活检的预后较好。另一个复杂因素是在一两个疗程中进行手术治疗的做法。使用冷冻切片进行组织学诊断然后立即进行乳房切除术的一步骤做法后来被两步骤程序所代替。尽管尚无一项研究报道两步法的哪一部分对预后有影响，但尚无研究。第二项研究评估了接受单阶段手术的患者，第二组评估了两天分别接受手术的时间，两次手术之间的平均时间为5天。他们发现在周期的黄体期接受两步手术的淋巴结阳性患者的总生存期更好。因此，在延长但有限的时间范围内进行更多的手术，可能会对癌症的转移潜力产生更大的影响。
    　　 关于肿瘤和核心样品的病理学家之间分级一致性的问题一直是一个持续存在的问题。尚不确定病理学家是否对月经阶段视而不见，并且当涉及一名以上病理学家时是否达到关于肿瘤等级的标准化。通常缺少诸如肿瘤的临床分期，腋窝淋巴结受累以及受累结数等预后变量。同样，许多研究并未将淋巴结阴性病例与淋巴结阳性病例区分开，因此发现存活的微不足道的变化。大多数研究的分析方法薄弱，仅采用单变量分析。口服避孕药的使用，多次手术，乳腺X线摄影的可能效果以及未指定的辅助治疗可能掩盖了/混淆了各阶段之间预后的差异。其他混杂因素包括免疫功能，生长因子和手术的荷尔蒙作用；所有这些都与月经周期阶段有关。差异麻醉和镇痛，治疗，患者的日程安排以及诊断标准可能会影响预后。最后，没有考虑宗教亚群。
    　　 的荟萃分析结果可能会受到多种因素的影响。最显着的是，许多研究没有报告有关不同月经周期阶段乳腺癌患者之间生存结局的具体统计数据。因此，由于缺少信息，因此无法将这些研究纳入分析。另一个主要问题是研究中混杂因素的可变性。组合图中使用的某些估计值控制着结点状态和肿瘤大小等因素，而其他估计值则没有。此外，一些研究为潜在混杂因素定义了不同的临界点。最后，月经周期阶段的定义因研究而异。这必然导致研究之间的不可比性，根据医学研究所的标准，并且根据非显着的平均差异评分，没有足够的证据得出结论，在经期黄体期进行乳腺癌手术的女性与那些在经期黄体期进行乳腺癌手术的女性相比，其生存结果明显不同。在月经周期的卵泡期进行乳腺癌手术。
    　　 为了确定关于根据月经周期安排乳腺癌手术的明确答案，至关重要的是设计方法学合理的随机临床试验，其中包括：月经周期的卵泡期和黄体期的标准化定义，每天从手术前开始血清激素检测，直到手术后下一个月经周期开始；包括种族/种族不同的绝经前，月经周期定期接受首次乳腺癌手术干预的患者，考虑雌激素受体状态肿瘤的阶段和大小，以及免疫和心理混杂因素，以及较长的随访时间。
 
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海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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