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乳房切除术后放疗
  • 　　用于乳腺癌的新辅助化疗在1970年代被引入临床。最初，它主要用于不适合手术的局部晚期肿瘤。然而，随着化学疗法的不断发展的适应症以及在乳腺癌治疗中多学科性的出现，NACT的作用发生了变化。大量研究表明，对NACT的反应具有预后意义，最重要的是在乳腺和淋巴结中发生病理完全反应。在国家癌症数据库的一项回顾性研究中，研究人员发现，在接受化疗的I–III期乳腺癌患者中，NACT的使用率从2003年的12.2％增加到2011年的24％。在特殊的乳腺科，NACT的使用率要高得多，特别是在三阴性或HER2阳性肿瘤患者中。乳腺癌初次手术后辅助放疗的适应症和范围在很大程度上取决于病理肿瘤和淋巴结分期以及手术标本中确定的其他因素，例如：分级，淋巴血管浸润。这已经受到挑战，因为术前给予全身治疗会混淆这些参数，并增加重要的预后信息，这些信息不仅与生存终点有关，而且与局部复发的风险有关。
    　　 保乳手术后，全乳癌放疗已被普遍接受为标准治疗方法，但对于被认为处于中等水平的患者，局部淋巴结照射和乳房切除术后放疗的作用存在着广泛的讨论。一次手术后局部复发的风险。国际准则一致支持患者使用RNI和PMRT与初次手术后四个或更多个相关淋巴结。然而，由于最新EBCTCG荟萃分析的在2014年在出版物上RNI，关于PMRT的两个随机对照试验包括内乳淋巴结患者限于淋巴结转移，有具有关于患者的1-3涉及的淋巴结局部区域放疗是相当大的争议，和大约为PMRT和RNI最佳的患者选择。类似的考虑适用患者的pT3期淋巴转移疾病。
    　　 不幸的是，在NACT的背景下，显然缺乏有关辅助放疗作用的数据。迄今为止，尚无针对特定问题的前瞻性随机试验结果。此外，许多较早的前瞻性NACT治疗方案未包括放疗指南，并且缺乏有关实际放射治疗的详尽记录。在2012年NACT发表后，针对PMRT的系统综述中，确定了24项研究，其中23项是回顾性单机构报告。传统上，无论治疗反应如何，NACT后辅助放疗的建议均基于初始肿瘤和淋巴结分期。由于已确定对NACT有良好治疗反应的预后意义，一些作者认为应将其用作选择辅助局部放疗降级患者的标志物，即使用RNI和PMRT。讨论在乳房切除术后或保留乳房手术后省略RNI的辅助性PMRT和RNI通常是针对临床上受累淋巴结，然后在手术时淋巴结阴性，有无残留疾病的患者。乳房。同样，在显示ypT1-2ypN0情况或出现pCR的cT3N0乳腺癌患者中，质疑PMRT的必要性。另一方面，NACT后持续淋巴结受累的患者显示局部复发的风险增加，即使在早期乳腺癌中，局部放疗的加强也可能受益。这篇系统综述总结了有关基于治疗反应的RNI和PMRT个性化的文献。
    　　 使用PubMed/Medline数据库进行了文献检索，医学主题为“放射疗法”，“新辅助疗法”和“乳腺癌”。上次搜索于2017年10月29，自2000年1月以来发表了颇受尊敬的文章。出国看病服务网纳入了前瞻性研究以及回顾性研究，其中至少有10名患者提供了局部复发的临床结果日期，无LRR生存率，无病生存率或总体生存率均以英文或德文出版。为了符合纳入条件，研究必须根据RNIPMRT的使用以及化学疗法的反应分别报告结果数据。有关研究设计和患者特征的所有相关信息，以及有关LRR，LRRFS，DFS和OS的结果数据均摘自出版物。筛选了2014-2017年主要国际会议的摘要以寻找相关内容并与PubMed/Medline数据库进行交叉引用。但是，出国看病服务网决定在此系统评价中不包括未发表的报告。
    　　 该搜索总共产生了761条文章。通过手工搜索评论文章和交叉引用确定了另外两篇文章。在排除重复项之后，筛选了762篇文章的标题和摘要，其中68篇全文文章被评估为合格。最后，本文共纳入13篇文章，其中9篇是PMRT评估的基础，5篇是RNI的评估。被包括在系统评价的两个部分中。2010年发表了第一个专门针对RNI在NACT之后的作用的出版物。他们回顾性评估了1990年至2004年间接受治疗的249例患有cN0-2乳腺癌并随后出现ypN0的患者。除全乳照射外，其中63.7％的患者接受了RNI治疗。可以预料，与未使用RNI的患者相比，使用RNI的患者发生临床淋巴结的可能性更高。此外，RNI患者较年轻，更有可能位于内侧/中央肿瘤位置。单变量分析和多变量分析没有揭示任何从LRRFS，DFS或OS方面受益的亚组。发表了一项回顾性研究，分析了NACT后98例ypN0/1状态的cT3/4或cN+乳腺癌患者。除全乳放疗或PMRT外，纳入研究的患者中有57％接受了锁骨上淋巴结放疗。他们没有发现RNI对于ypN0患者的LRRFS或DFS有好处。与未接受RNI的ypN1患者相比，接受RNI的ypN1患者的DFS明显更差。
    　　 报道了韩国对260例NACT后ypN0的II/III期乳腺癌患者进行RNI的经历。所有患者均接受了BCS治疗，大多数患者患有cT1/2肿瘤，临床上可疑淋巴结肿大。52％的患者接受了包括锁骨上区域在内的RNI，而只有5％的患者接受了IMN照射。仅有3次淋巴结复发的患者中有5％发生局部复发。RNI对LRRFS或DFS没有影响。韩国研究小组的另一篇出版物专门针对II-III期乳腺癌患者NACT后内乳腺淋巴结的靶向治疗。研究了2001年至2009年期间治疗的521例患者，其中55％接受了包括IMN在内的放疗。所有患者临床上都有可疑的淋巴结肿大。由于两组患者的特征不平衡，因此进行了倾向评分调整。IMN的治疗可使5年DFS从64.1显着提高到80.5％，这在患有cN1-2，ypN1-2，内/中心肿瘤和三阴性肿瘤的患者亚组中最为明显。ypN1患者的OS为0.28，95％置信区间为0.11-0.70，显着改善。迄今为止，最大的分析包括来自美国国家癌症数据库的15315名患有cT1-3cN1乳腺癌的患者，他们从2003年到2011年接受了治疗。倾向得分匹配用于解决患者特征的不平衡。无法获得有关RNI的肿瘤位置和范围的信息。不管术后的淋巴结状态和手术类型如何，除了全乳照射或PMRT外，RNI对患者的OS均无益处。没有报告局部控制或DFS，因为NCDB中没有记录有关这些端点的信息。
    　　 如前所述，在NACT于2012年发布后对PMRT进行的系统评价中，24项报道的研究中有23项是回顾性单一机构病例系列。唯一的前瞻性试验是上述NSABPB18/B-27试验报告，该报告不允许使用PMRT，因此无法得出任何有关NACT后PMRT有效性的结论。在MD安德森癌症中心进行了NACT之后的PMRT研究。在开创性出版物中，分析了106例pCR患者。PMRT对临床I/II期疾病患者无效，该亚组的10年局部复发率为0％。相比之下，患有III期临床疾病的患者的局部区域控制，DFS和OS明显改善。关于患有cT3cN0疾病的患者。发现PMRT还显着降低了局部复发。但是，有45％的患者在手术时有淋巴结受累，尽管进行了超声和细针穿刺评估，但仍提示诊断时隐匿性淋巴结病高发。在ypN0患者中，尽管有PMRT趋势，但PMRT并未显着改善局部区域控制。pCR患者均未出现局部复发。在NACT后具有残留淋巴结疾病的患者中，就局部复发的减少而言，具有非常显着的益处。
    　　 法国研究小组的回顾性报告分析了ypN0作为PMRT的分层参数。研究了134例临床II/III期患者。患者特征有利于未经PMRT治疗的患者，最显着的原因是，其中有66％的患者分期为cN0，因为有79％的患者患有临床II期疾病耐心。PMRT并没有明显改善LRRFS。经过多变量分析，PMRT对局部无复发，无疾病或OS均无显着影响。在所有这些亚组中，对具有临床II期，III期和无pCR的患者进行的分析均未显示出相关的获益。发表了韩国经验对151例II–III期乳腺癌和ypN0患者的研究。15％的患者在诊断时没有临床淋巴结受累。中位随访57个月后，局部复发率仅为3.3％。尽管LRRFS，DFS和OS在接受PMRT治疗的患者中在数值上更好，但对于上述两个终点均无明显益处。
    　　 发表了一项回顾性研究，对NACT后切除的阴性淋巴结的数量对预后的影响。他们在一个ypN1患者亚组中发现，PMRT改善了≤13NLN患者的DFS和OS，而对于ypN1和>13NLN的患者，PMRT没有显示出优势。报告了170例接受NACT治疗的临床II-III期乳腺癌患者。就局部复发而言，pACT或NACT后分期降低的患者不能从PMRT中受益。报告中未包含有关DFS或OS的数据。迄今为止，三项最大的分析针对的是美国国家癌症数据库中确定的乳腺癌患者。这些研究中使用倾向评分匹配，以控制在病人的特点不平衡的两个。研究了从2003年到2011年接受治疗的患者，无论其对NACT的反应如何。10,283例患者接受了乳房切除术，其中29.6％为ypN0。调整倾向评分后，与没有放疗相比，PMRT与ypN0和ypN+患者的OS显着改善有关。ypN2-3患者的获益似乎比ypN1患者强。
    　　 从国家癌症数据库获得的第二项分析。针对临床II/III期乳腺癌患者；然而，作者将注意力集中在1998年至2009年间接受ypN0治疗的患者。1560名患者的整个队列均无益处。但是，如果接受PMRT，则cT3/4，ypT1/2或临床IIIB/C期患者的OS明显改善。从NCDB获得的最新出版物。研究了8321例cN1/2疾病患者。在检查所有NACT后为ypN0的患者时，PMRT没有任何益处，除了ER/PR阴性的患者，即使在ypN0的情况下也具有显着的OS获益。此外，所有研究过的ypN+患者亚组如果接受PMRT，在OS方面的结局均显着改善。
    　　 这篇系统的综述强调了基于治疗反应的关于乳腺癌的NACT后辅助放疗个体化的数据很少。虽然NACT后pCR对DFS和OS的预后影响已在许多随机III期试验的荟萃分析中显示，但回顾性研究主要研究了治疗反应与局部复发的关系。开创性的结果来自对NSAPBB-18和B27的新辅助治疗组的回顾性分析。这些结果已通过2014年提出的CTNeoBC组的荟萃分析得到验证，则全文发布仍在等待中。尽管NSABP数据经常被用作对反应良好的患者进行放射治疗的理由，但它们仅作为间接证据：从这些数据中无法推断出PMRT以及RCS的RNI的疗效，因为两种方法均不允许在这些研究中。此外，仅包括少数患有临床III期乳腺癌的患者。
    　　 尽管对治疗效果良好的患者局部放疗升级的支持者认为这些患者的预后良好，总体上局部复发率下降，但反对者认为局部放疗对长期生存的影响可能是最大的那些谁毫不逊色于全身治疗反应的患者。几个荟萃分析相比新辅助和辅助化疗后局部复发率。尽管其中有两篇论文在化疗时间上没有显着差异，但最近发表的EBCTCG个体患者数据荟萃分析表明，NACT患者的局部复发率增加。从计划的乳房切除术转到保乳手术的患者中，这种增加的风险似乎更大。但是，尚无有关放疗用途和领域，病理反应和复发部位的个人数据，并且在NACT完全临床反应后，相当多的患者没有进行乳房手术。
    　　 总之，只有一项回顾性研究显示，在NACT后ypN1-2患者中，RNI获益。相比之下，接受锁骨上照射的ypN1患者中发现了相当的LRRFS和DFS明显较差。针对pCR或ypN0的患者进行的研究均未显示RNI对LRRFS，DFS或OS有益处。这些结果有几种解释。前瞻性随机III期RNI的试验，包括初次手术后的IMN一致显示为DFS小但显著益处，而一个OS益处只能在荟萃分析显示。然而，98至521例，包括了在本系统评价的五个回顾性研究的四个样本大小进行统计动力不足，显示RNI的好处。治疗方案的异质性，IMN的靶向性和选择偏倚可能会掩盖RNI的可能益处。由于缺少治疗领域和目标体积的详细信息，以及缺少LRRFS和DFS的信息，因此使用复杂的统计方法来解决患者特征异质性的唯一有力的分析受到了损害。
    　　 对于PMRT，情况更清晰。作为由NSABP数据表明，局部复发的风险是低的患者的临床I/II期乳腺癌谁是ypN0或开发的pCR。一些报道未示出PMRT的优点患者的临床II期疾病，特别是，如果有在诊断无淋巴结受累的怀疑。然而，这并不令人感到意外，因为即使是最新的EBCTCG荟萃分析也未显示原发性乳房切除术后淋巴结阴性的乳腺癌患者复发或乳腺癌死亡的减少。在此期间，患者的临床III期疾病似乎即使在PCR的设置以导出从一个PMRT益处显著。然而，尚不清楚在NACT后达到ypN0或pCR的cT1-3N1乳腺癌患者中，是否安全地省略PMRT，因为EBCTCG荟萃分析表明，无论累及的淋巴结数目和全身性给药量如何，生存率都有改善治疗。使用NACT治疗的最大患者数据集。在ypN0患者中也显示出显着的OS获益。三个NCDB分析结果起初似乎是矛盾的；然而，研究期，纳入标准和随访的差异可能解释了结果的差异。患者YPN+，PMRT的一致的益处已被证明。
    　　 由于肿瘤生物学，治疗反应以及临床与病理肿瘤分期之间复杂的相互作用，因此在研究哪些患者接受PMRT/RNI以及哪些患者未接受PMRT/RNI时，纳入的研究显示了异类患者亚组。在大多数研究中，未经放射治疗的患者的临床和病理肿瘤和淋巴结分期以及其他危险因素明显更有利，这表明观察者有明显的选择偏见。对于PMRT，建议对观察数据的解释可能会产生误导性的治疗效果估计，因此建议谨慎。此外，许多的报告中使用过时的化疗方案与很少使用紫杉烷类的和缺乏HER2靶向治疗与曲妥珠单抗或曲妥珠单抗帕妥珠单抗和双甚至HER2封锁的，这可能导致过度或可能低估辅助放疗的好处。由于PMRT在炎性乳腺癌的作用，不管治疗反应，是无可争议的，与患者的炎性乳腺癌一个显著数研究被排除在外。
    　　 关于NACT后RNI和PMRT在乳腺癌中的作用，目前还缺乏足够的证据。有数项正在进行的针对该问题的随机III期试验。NSABPB51/RTOG1304试验招募了患有cT1-3cN1乳腺癌的患者，这些患者变成了ypN0或发生了pCR淋巴结活检。对于BCS，患者将被随机分配到有或没有RNI的全乳放疗。乳房切除术后，患者将被随机分为PMRT包括RNI或不接受放疗。主要终点是5年无浸润性乳腺癌无复发间隔，优势率为4.6％，计划样本量为1636名患者。AllianceA11202试验也在研究患有cT1-3cN1乳腺癌的患者。但是，只有经过化疗后病理上受累的淋巴结活检且有前哨淋巴结活检的患者才有资格入选，并先行腋窝淋巴结清扫，然后单独行RNI或RNI，并将整个腋窝纳入治疗门脉。主要终点是5年无创性乳腺癌无复发间隔，计划招募2918名患者。
    　　 在获得这些试验的结果之前，应将PMRT视为独立于治疗反应的局部晚期乳腺癌患者以及NACT后淋巴结受累患者的护理标准。关于PMRT在具有临床结点受累或cT3N0的II期疾病患者中发展为pCR或ypN0的回顾性数据不一致。值得注意的是，2014EBCTCG荟萃分析显示了PMRT在接受前期手术治疗的患者中的益处，无论累及的淋巴结数量和全身治疗的实施如何。关于NACT的最新EBCTCG荟萃分析未能证明OS和DFS的总体差异取决于化疗时间，并且显示NACT局部复发的风险增加。因此，在迄今尚无更深入的证据的情况下，II期疾病且临床上受累淋巴结和pCR/ypN0的患者应强烈考虑PMRT，尤其是在存在其他危险因素的情况下-阴性，淋巴管浸润，乳房残留肿瘤。
    　　 几篇有关ypN0患者的RNI的出版物尚未显示RNI在该亚组中的益处。然而，这些研究中的一些研究包括大量临床上不怀疑淋巴结转移的患者，但统计上功能不足。由于所纳入研究的回顾性，证据质量差。由于几个随机对照研究中的患者显示RNI的益处有限或没有淋巴结转移，并进一步危险因素的前期手术治疗，无论是否对NACT做出反应，在临床上有淋巴结转移的患者中都应强烈考虑RNI，尤其是在其他风险因素的情况下。此外，由于区域复发的显着风险，应在NACT后有淋巴结受累的患者中进行RNI。
 
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　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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