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与乳腺癌相关的淋巴水肿的风险
  • 　　历史数据已经发现，多达40％的乳腺癌幸存者患有上肢淋巴水肿，这是乳腺癌对淋巴瘤的治疗导致的一种慢性疾病。它与生活质量的总体下降有关，并已被证明可导致多个领域的功能下降，从而引起疼痛，肿胀，反复感染，体力活动减少，身体形象恶化，疲劳，抑郁和经济损失。无论是患者还是医疗保健系统，在工作中的生产天数都大大减少。乳腺癌患者局部淋巴结的最佳治疗仍然是研究的主题。许多大型，随机试验已进行了调查是否执行微创腋窝手术是安全的，并减少相比淋巴水肿的风险腋窝淋巴结清扫的在某些患者亚组。其他研究者试图确定，在适当选择的乳腺癌患者，辐射可能是淋巴结的手术切除一种安全有效的替代品，具有降低长期的副作用，包括淋巴水肿的目的。同时，最近的研究表明，在高危早期乳腺癌中，无淋巴结局部照射可以带来无病获益，但不能提高整体生存率，这表明区域淋巴结照射的作用已扩大。
    　　 然而，RNI对乳腺癌患者淋巴水肿风险的影响尚不完全清楚。检查乳腺癌相关淋巴水肿发生率的大多数研究都将手术干预作为主要的致病因素。随着放射治疗在乳腺癌的最终治疗中的作用不断扩大，了解相关的发病率将变得越来越重要，这可能需要数年的时间才能显现出来。有关放射线对淋巴水肿风险的影响的信息对于使患者参与有关治疗的共同决策以及预防高危患者的淋巴水肿特别重要。对该文献进行系统的综述，以确定辐射与乳腺癌相关的淋巴水肿风险的相关性，既可以独立进行，也可以根据进行的腋窝手术类型来确定。网络荟萃分析方法可以比较不同试验中的多种干预措施，即使其中一些干预措施未在纳入研究中直接进行比较。这种方法提供了跨研究比较多种手术和放射治疗算法的能力，以评估这些治疗对淋巴水肿风险的相对影响。
    　　 系统地搜索了1995年1月至2015年12月发表的三篇经过同行评审的医学指标MEDLINE，EMBASE和Scopus，以查找有关乳腺癌患者接受放射治疗后淋巴水肿结果的英语文章。搜索词包括乳腺肿瘤，治疗和发病率在涉及人类主题的文章中。使用了“发病率”一词，因为它比使用搜索词“淋巴水肿”捕获了更多潜在的相关文章。还手动审查了所选文章的参考文献，以识别其他相关文章。出国看病服务网只收录了报道新颖数据的文章；出国看病服务网排除了荟萃分析，评论论文，病例对照研究和配对研究。为了包括前瞻性收集淋巴水肿数据的研究，出国看病服务网根据牛津循证医学中心修改的质量评级模式对所有研究进行了分类。出国看病服务网的分析中仅包括QR1和QR2。所有其他研究均从分析中排除。出国看病服务网只收录了根据放射治疗目标报道人类受试者淋巴水肿发生率的文章。放射目标的分类为：乳房，胸壁，锁骨上淋巴结，内部乳腺淋巴结和后腋窝增强。显示了放射目标和相关的等剂量线分布的示例。出国看病服务网排除了有关再次照射的报道，有关术前放射治疗的报道以及未报告淋巴水肿发生率的报道。
    　　 一位接受过全面文献检索培训的研究人员进行了系统的审查。然后，两名调查员独立审查并确认了选定的文章，并提取了相关信息。根据放疗目标，腋窝手术类型，用于测量淋巴水肿的方法，对淋巴水肿数据进行提取和分类光谱，水位移和臂围测量，或未指定和随访时间。在各种手稿中，报告淋巴水肿的时间范围是可变的。通过每个放射目标和给定手稿中使用的每种淋巴水肿测量方法，计算合并的淋巴水肿发生率。辐射目标分为以下组合：乳房/CW，乳房/CW+SCV，乳房/CW+SCV+PAB，乳房/CW+SCV+IMN和乳房/CW+SCV+PAB+IMN。创建了一个单变量随机效应混合模型，以计算每个分析子集的发生率和95％CI，并将受限最大似然性用于估算。当分析包括报告淋巴水肿发生率为零的研究时，使用Freeman-Tukey双反正弦变换估计合并发生率。
    　　 为了根据放射线靶点和腋窝淋巴结手术的程度分析结果，将放射线靶点分为乳房/CW与乳房/CW+RNI。RNI被定义为SCV，IMNPAB辐射的辐射目标的任何组合。腋窝淋巴结手术的程度分为以下三类：无淋巴结手术，SLNB或腋窝取样以及ALND。然后使用单变量随机效应混合模型根据放射目标和腋窝手术范围估计淋巴水肿的发生率。然后使用网络荟萃分析计算每个治疗组的优势比和95％CI。这种方法可以在计算OR的治疗之间进行直接和间接比较。网络荟萃分析仅包括报告了多种治疗结果的研究。在仅包括两种治疗方式的比较中，使用随机效应方法来计算OR。为了调查用于量化淋巴水肿的方法是否与所报道的淋巴水肿发生率相关，使用基于不同方法测量淋巴水肿的合并发生率来计算淋巴水肿的OR。这是针对两个辐射目标子集执行的，这两个子集包括多种不同的测量淋巴水肿的方法，并且在所有接受ALND治疗的患者中，基于所提供的放射治疗/CW+RNI。
    　　 共检索到2399个摘要，并使用搜索标准对323条相应文章进行了详细审查。文献检索和应用研究选择标准的结果总结。共有21篇文章符合纳入标准。包含随访数据的20项研究的中位随访时间为68个月。通过放射靶和淋巴水肿测量方法汇总的淋巴水肿发生率。淋巴水肿的总合并发生率为11.0％。通过特定的辐射目标分层的淋巴水肿的合并发生率如下：仅乳房/CW占7.4％，对于各种形式的RNI，其范围从10.8至15.5％。值得注意的是，所有治疗时间的95％置信区间相对较宽。
    　　 总共确定了15项研究，这些研究不仅包括有关通过放射靶分层的淋巴水肿的发生率的数据，还包括腋窝淋巴结手术的程度的数据。这些研究汇总的淋巴水肿发生率。根据腋窝手术的程度和放射线靶标计算的合并淋巴水肿的发生率如下：不进行乳房/胸壁照射的淋巴结手术，2.7％；无乳腺/胸壁和RNI的淋巴结手术，占29.5％；SLNB或腋窝/乳腺壁照射的腋窝取样，4.1％；乳腺/胸壁和RNI的SLNB或腋窝采样率为5.7％;胸部/胸部壁照射的ALND为9.4％;ALND的胸/胸壁和RNI为18.2％。九项研究包括在至少两个不同的辐射靶淋巴水肿的数据和包括在淋巴水肿的风险的网络荟萃分析。在网络荟萃分析的基础上，根据辐射目标计算了发生淋巴水肿的几率。当通过每种类型的淋巴靶向放射线进行单独检查时，置信区间很宽。相比之下，与单独照射乳房/胸部壁相比，将任何类型的RNI组合在一起显着增加了淋巴水肿的风险。
    　　 进行相似的网络荟萃分析根据腋窝外科手术和放射目标的范围内，根据6个研究，包括用于至少两个不同的辐射靶。网络荟萃分析显示，与仅使用乳腺/胸壁照射的SLNB或腋窝取样相比，RNI的增加与淋巴水肿的风险增加无关。但是，与SLNB或腋窝/胸壁照射腋窝取样后发生淋巴水肿的风险相比，ALND伴乳房/胸壁照射后相关的淋巴水肿风险较高和ALND伴乳房/胸壁照射和RNI。在检查接受ALND的患者时，在乳房/胸壁RT上增加RNI与发生淋巴水肿为2.74的OR相关。出国看病服务网根据所提供的治疗方法探讨了用于量化淋巴水肿的方法与淋巴水肿发生率的关联。虽然基于用于量化淋巴水肿的方法报告的围绕淋巴水肿发生率的置信区间相对于上述报告的淋巴水肿实际发生率的置信区间相对较小，但在所有治疗类型之间的一致性最小。与患者的主观报告相比，Perometer测量确实导致了相对较低的淋巴水肿风险，并且水的排泄量和方法在出版的手稿中未作特别规定。
    　　 出国看病服务网的数据表明，在乳腺癌/胸壁照射中增加局部淋巴结照射可显着增加乳腺癌患者上肢淋巴水肿的风险。在接受RNDALND的ALND患者中，比例风险最高，这表明这些治疗不仅是累加的，而且在攻击淋巴系统方面可能具有协同作用。相反，与单独使用SLNB和乳房/胸壁照射治疗相比，SLNB和RNI后淋巴水肿的风险似乎没有显着增加。
    　　 最新数据支持RNI在乳腺癌治疗中的作用日益增强。欧洲癌症研究与治疗组织22922和加拿大国家癌症研究所MA-20试验均显示，在全乳照射中增加RNI可以提高无病生存率，但不能提高整体生存率。患者早期乳腺癌的高风险特征。但是，越来越多的新辅助化疗被提供给在诊断时发现淋巴结阳性的女性，对于病理完全缓解的患者是否需要对淋巴管进行放射治疗尚不确定。正在进行的研究正在研究用RNI替代更具侵略性的腋窝手术的可行性。AllianceA011202试验是一项III期临床试验，研究了新辅助化疗后SLNB呈阳性的临床N1乳腺癌患者的无病生存期，该患者被随机分配接受ALND联合腋窝照射治疗。国家外科辅助乳房和肠项目B-51/放射治疗肿瘤学小组1304试验正在研究类似患者队列中新辅助化疗后淋巴结病理完全缓解的患者的结局。目的是确定在此类患者中是否需要RNI或可以安全地省略RNI。在该试验中，允许患者进行SLNB或ALND。
    　　 对于诊断为前哨淋巴结阳性的乳腺癌女性，理想的放射靶仍然值得商de。EORTC10981-22023绘制腋窝放疗或手术试验后，是一项针对3806位经SLNB诊断为早期乳腺癌和腋窝转移的早期乳腺癌和腋窝转移妇女的ALND与腋窝放射治疗的随机III期研究。在这项研究中，两种腋窝入路的5年腋窝复发率相近，而腋窝照射的发病率明显降低ALND患者为23％，腋窝放射患者为11％。美国外科医生肿瘤学会Z0011组试验同样证明，SLNB和ALND后低危，早期乳腺癌，前哨淋巴结为1-2个阳性的早期患者的10年局部区域控制相似。尽管该研究的目的是放射肿瘤学家进行全乳照射，但50％的患者采用“高切线”技术治疗，包括I级和II级腋窝淋巴结转移，19％的患者采用III级腋窝和锁骨上淋巴管炎。关于是否可以用淋巴结照射代替淋巴结手术，以及是否可以根据对新辅助化疗的反应来做出放射治疗的决定，尚待长期结果。
    　　 接受乳腺癌治疗的患者在余生中都有淋巴水肿的风险，因此对长期随访的研究尤为重要。然而，很难根据已发表的研究为当代患者得出结论，因为所报道的手术和放射技术与当今使用的技术不同。例如，胸小肌的分割和胸甲神经血管束的切除不是当代改良的根治性乳房切除术技术的组成部分，但在历史上相对较普遍，可能导致上肢发病。值得注意的是，在1970年代进行的NSABPB-04试验分析中，未进行腋窝手术且无放射线照射到胸部/胸壁和区域淋巴结后的淋巴水肿的长期数据不成比例地得到了驱动，并且该研究报告了高发生率。淋巴水肿。
    　　 RNI的递送方法和剂量分级方案有所不同，但历史上一直使用标准分级。在英国进行的两项大型随机对照试验，即START-A和START-B试验，检查了标准分级与低分级在早期乳腺全乳照射中的作用。癌症。低分流术对乳房的中度或明显水肿明显较少。在这两个试验的每一个中，一小部分患者接受了RNI。在这些亚组中，使用普通分割治疗的患者在10岁时出现中度或明显的臂淋巴水肿似乎较少见；差异没有统计学意义，可能是因为这些亚组中的患者相对较少。在这项研究中，没有进行离散的手臂或乳房体积测量。尽管报告的标准胸腔分流术和全分乳术对整个乳房的患者手臂淋巴水肿的发生率没有显着差异，但值得注意的是，乳房和手臂淋巴水肿的比例减少幅度相似。
    　　 在当前的实践中，辐射到淋巴结盆地的处方剂量结合了剂量-体积直方图和轴向等剂量线分布的分析。这将不仅能够基于杀伤剂量的淋巴覆盖范围更全面地评估杀肿瘤性覆盖范围，而且能够评估相关的淋巴水肿风险。这种做法与历史上如何规定向淋巴管辐射的方法是矛盾的，在这种方法中，以设定的深度为目标，而没有实际可视化目标淋巴池的深度。应该注意的是，对于仅接受乳房或胸壁放射线治疗的患者，已经发现标准切线放射线将处方剂量达到I级和II级腋窝的55％，而高切线场则覆盖了80％的I和II级腋窝淋巴结。
    　　 在临床实践中，已经有并将继续使用多种技术来记录淋巴水肿，并且出国看病服务网的数据强调了基于所使用方法学的淋巴水肿报告的高度可变性。排水通常被称为黄金标准，但在实践中，该技术既麻烦又麻烦。另一种技术是沿上肢的多个点获得圆周测量值。传统上，在给定点上手臂周围2cm的变化已被用作界定淋巴水肿的临界点。但是，周长测量的内部评估者要比内部评估者具有更高的可靠性，这对多个护理提供者在临床上跟踪患者产生了影响。备选地，臂围测量值也可以用于通过合计多个截头圆锥来计算臂的体积，与标准临床实践相比，这种实践可能更常用于临床研究环境。眼压计使用基于红外线的非侵入性技术来测量上肢的体积。的5.0-9.9％A肢体体积增加被认为是作为诊断温和淋巴水肿，10.0-14.9％，中度淋巴水肿，和15.0％或更大，严重淋巴水肿。该机器效率很高，标准偏差小于10ml，但该机器价格昂贵，必须对其使用人员进行培训。生物阻抗光谱法评估感应电流的阻抗；测量的阻抗与细胞外液的量成反比。已经报道，生物阻抗光谱学可以通过暴露的变化电阻识别前肢的体积变化亚临床淋巴水肿。生物阻抗光谱学所需的设备易于运输，但是购买机器和电线需要财政投资，这些设备和电线不能重复使用。患者报告的临床症状也已被证明与淋巴水肿的早期发作相关。广泛的定性研究表明，使用2个简单而简洁的问题评估的“手臂沉重”和“肿胀”与乳腺癌相关的淋巴水肿高度相关。验证患者报告的结果的工具，如癌症治疗和淋巴水肿和乳腺癌问卷的功能评估已被证明具有高可靠性辨别淋巴水肿。鉴于淋巴水肿对生活质量的影响，卫生专业人员不应忽视对淋巴水肿症状的主观评估。必须承认，在对这些方法进行比较的深入研究中，基于技术发现淋巴水肿的发生率不同。发现在量化淋巴水肿的四种不同方法中，淋巴水肿的发生率从术后12到60个月增加了42–207％。
    　　 截至2015年，《全国浸润性乳腺癌综合癌症网络指南》建议作为标准护理的一部分，对患者的淋巴水肿发展进行监测。但是，鉴于可用于筛查淋巴水肿的方法多种多样，并且已发表的研究中使用了不同的淋巴水肿阈值，因此迫切需要在整个领域进行标准化。在出国看病服务网的荟萃分析中超过一半的研究中，淋巴水肿是通过未指定的主观手段或方法进行量化的。即使在有关使用淋巴水肿评估的客观指标的报告中，也报告了有关这些指标的评定者内部和评定者之间可靠性的有限数据，尤其是在多位执业医师跨地点的情况下。
    　　 出国看病服务网的荟萃分析有很多局限性。首先，很少提供剂量传递的详细信息，例如开具RNI的等剂量线或深度，以及乳腺/胸壁切线场中低腋窝淋巴结的任何故意剂量覆盖范围。这项荟萃分析的作者特别在放射线方法部分描述了PAB时进行了记录，但是在向腋尖和锁骨上窝传递剂量的治疗计划中，可能没有使用这种束结构。在现代实践中，锁骨上照射的深度是根据计算机断层摄影术确定。该分析中包括的许多研究都没有使用基于计算机断层扫描-轮廓的结点描述来确定RNI的能量水平和深度。展望未来，将基于剂量-体积直方图的剂量评估结合到每个淋巴池中，将有助于更好地理解放射线导致淋巴水肿风险的细微差别。第二，即使在当代实践中，锁骨上视野的宽度也存在差异。第三，众所周知，身体习性与淋巴水肿的风险有关，但有关的患者数据并未在所包括的研究中常规报道。第四，一些比较的报告是间接的，并使用网络荟萃分析方法进行了计算。但是，网络荟萃分析也是当前研究的主要优势，该研究汇集了9个多机构研究，利用不同的放射线输送和淋巴水肿评估技术来检查治疗后淋巴水肿的风险。第五，在研究中发现淋巴水肿的发生率存在很大的异质性，这可以用研究之间的方法学差异来解释，这主要与淋巴水肿的量化和形式以及随访时间的变化有关。这种实质性的变异性，再加上治疗技术随时间的变化，可能解释了出国看病服务网这项研究中发现的奇数比与最新研究中报道的淋巴水肿发生率之间的差异跨研究。第六，经过全面的文献搜索后，出国看病服务网能够从前瞻性收集的淋巴水肿数据和放射靶详细资料中识别出相对较少的研究，这表明有必要在未来的试验中有目的地收集这些数据。在接受局部淋巴结照射的乳腺癌患者中，淋巴水肿的风险显着高于仅接受全乳房照射的乳腺癌患者。在ALND后接受局部淋巴结照射的患者中，淋巴水肿的风险最高，表明这些对淋巴系统的攻击之间存在协同关系。这应该在前瞻性试验中进行评估以得到验证。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
出国看病适应症
靶向药物
 

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