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发生骨转移的乳腺癌患者
  • 　　最新数据报告，欧洲联盟的年龄标准化乳腺癌发病率为每100,000名女性108.8。在尸检研究中，据报道65％至75％的转移性乳腺癌患者发生骨转移。数据显示，乳腺癌患者在检测到骨转移后平均存活24-55个月。乳腺癌患者的骨转移最常见于脊柱，肋骨，骨盆和长骨，并且大多数在第一次复发时发生骨转移的患者都会经历骨并发症，例如疼痛，恶性高钙血症和骨骼相关事件。SRE包括病理性骨折，脊髓压迫和放射线或对骨的手术，并与明显的发病率和较差的存活率相关：骨转移和随后的SRE患者的中位生存期为7个月。由于疼痛增加，活动能力和社会功能下降，SRE也极大地影响了患者的生活质量。继发于乳腺癌的骨转移患者通常会接受局部外照射，这对缓解骨痛非常有效。放射性药物如锶和sa也已被证明可有效缓解成骨或成骨/溶骨混合骨转移患者的疼痛。正在进行对患有乳腺癌和骨转移的患者的新型发射a的疗法的评估，目前正在进行初步的2期骨标志物研究和临床前研究显示出积极的治疗效果。抗癌治疗的进展，例如高度特异性的芳香化酶抑制剂，已改善了患者的预后并降低了复发率，但是这些药物对骨骼风险的影响并发症是有争议的。
    　　 引入双膦酸盐大大延长了首次SRE的时间，从而减少了患者经历的SRE总数。2期和3期研究表明唑来膦酸是在骨转移患者中预防SRE的高效双膦酸盐。在3期临床试验中，以地诺单抗针对核因子κ配体的受体激活剂的骨靶向疗法在延缓或预防乳腺癌和骨转移患者的SRE中显示出优于唑来膦酸的优势。此外，临床前证据表明，骨靶向药物可以通过直接和间接抑制生长因子和细胞因子信号传导来改变骨骼微环境，从而预防骨转移肿瘤与骨骼之间的相互作用。临床试验和荟萃分析表明，BTA可以降低复发风险。但是，其益处似乎仅限于特定的患者亚组，需要进一步研究以充分了解BTA辅助治疗在早期乳腺癌中的作用。随着人们对直接针对骨微环境的治疗方法的兴趣日益浓厚，了解有望在其自然病程中发生骨转移的患者人数变得越来越重要。乳腺癌患者转移性骨病的数据有限，大部分来自临床试验，单中心队列研究或回顾性数据库或尸检分析的安慰剂组。出国看病网进行了系统的文献综述和荟萃分析，以量化地总结研究开始或随访期间患有乳腺癌和骨转移的患者的比例。
    　　 进行了系统的文献综述和所有已发表研究的荟萃分析，这些研究报告了乳腺癌和骨转移患者的比例。使用Medline和EMBASE进行搜索。文章的发表日期为1999年1月1日至2013年12月31日之间。使用过滤器将文章限制为英语和人类研究。在PubMed中，使用的搜索词为：和。通过应用“不审核”过滤器来限制发布类型。在EMBASE中，所使用的搜索词为：AND。为了排除评论文章，选择了出版物类型“文章”和“新闻文章”。审核搜索字词后，使用其他搜索词对初始搜索进行了更新，其中包括肿瘤和癌。发布日期和过滤器的应用与以前一样。
    　　 如果出版物报道了来自临床试验或前瞻性或回顾性观察研究的数据，则包括出版物。所有其他出版物类型均被排除。要包括在内，需要完整的，经过同行评审的英语出版物。对于存在大量讨论相同患者人群的出版物的研究，使用了最完整和最新的出版物。研究必须报告原发性乳腺癌患者中骨转移患者比例的数据。如果研究没有报告骨转移的存在或发展，或者发表了有关不同类型原发性癌症患者的综合数据，则将这些研究排除在外。如果研究要求患者在研究开始时有骨转移的证据，仅提供有关骨转移的一个位置的数据或仅报告首次进展或首次转移的部位的数据，则也排除了研究。所有作者均确定了未明确描述患者人群或数据不一致/不准确或报告数据不完整的研究。
    　　 将两个数据库的搜索结果合并，并删除重复项。筛选标题和摘要以确定它们是否符合预先指定的纳入标准。获得了所有未被标题或摘要屏幕排除的文章的完整手稿，并进行了审查以确认或驳回资格。数据摘自全文刊物，收集以下信息：国家，研究设计，乳腺癌类型，随访时间/持续时间，是否在第一个后续站点记录了转移灶，筛查类型，患者数量研究开始时有骨转移，研究开始时有任何转移的患者数量，随访期间发生骨转移的患者数量以及随访期间发生任何转移的患者数量。研究开始可以代表乳腺癌的诊断或试验的纳入，并且每篇文章都定义为报告的最早时间点。进行了第二级审查，以验证选择纳入或排除研究的资格，并验证提取的数据并创建更有意义的变量分组。随后，至少有一位经验丰富的作者从医师的临床角度对提取的数据进行了验证，并由至少一位合格的统计学家检查了统计完整性。
    　　 根据患者人群研究之间的差异以及在提供护理的背景下评估临床异质性。还就研究之间的设计和分析进行方面的差异对方法的异质性进行了评估。使用数据的目视检查和HigginsI2统计数据检查了研究之间的异质性程度。当数据允许时，从相关的分子和分母重新计算感兴趣的比例。使用荟萃分析技术得出感兴趣的总比例，并与使用正态近似计算的95％置信区间一起显示。总体上和国家组总结了随访时间，研究报告了平均或中位长度。为了说明研究之间样本量的差异，使用了每个研究估计值的逆方差加权平均值。
    　　 如果可能，估计四组不同患者中骨转移患者的比例：在研究开始时无转移的患者中，随访期间发生骨转移的患者的比例研究开始时的I–III期乳腺癌；随访期间发生骨转移的患者占随访期间发生任何转移的患者的比例；所有患者中研究开始时有骨转移的患者比例；在研究开始时有任何转移的患者中有骨转移的患者的比例。得出以下独立的研究水平变量并将其纳入荟萃分析：地理位置，研究设计，筛查类型和疾病阶段。地理位置最初是使用研究位置或第一作者的位置在国家级别上抽象的。由于国家之间的差异很大，因此将数据分组为：“美国，加拿大，欧洲和澳大利亚”和“世界其他地区”。同样，最初以广泛的术语提取的研究设计被分组为“观察性”或“临床试验”。骨转移瘤鉴定的方法来自研究回顾。骨骼扫描，基于症状;骨转移的目标筛查或使用的复杂技术；或未知。生成了林地，其中显示了各个研究的结果，各个研究的权重，地理位置和总体加权平均估计值以及95％的置信区间。为了评估随时间变化的趋势，按出版年份或收集数据的时间段对林地进行排序。
    　　 总共有156项符合入选标准的研究被纳入荟萃分析。A部分包括63项研究，B部分包括41，C部分包括35，D部分包括72。十二项研究在最终结果中纳入了患有晚期乳腺癌的男性。对于分析中剩余的所有研究，如果未提供任何信息，则假定所有患者均为女性。总结了文献检索和研究选择过程，以进行系统的文献综述和荟萃分析。通过目视检查数据并使用希金斯I2统计量对研究中的异质性水平进行评估。分析中包括的63项研究中有51项提供了随访时间，以估计比例A。总体而言，随访的中位随访时间为60.0个月。在美国，加拿大，欧洲和澳大利亚，中位随访时间为64.8个月。在世界其他地区，中位数为49.2个月。总体而言，在研究开始时没有转移的患者中，随访期间发生骨转移的患者的中位比例为12.2％。在美国，加拿大，欧洲和澳大利亚，研究开始后发生骨转移的患者的中位比例为12.6％。在世界其他地区，中位数为10.4％。美国，加拿大，欧洲和澳大利亚的加权均值为7.1％，世界其他地区为6.4％。
    　　 为了筛查是否存在骨转移，有26项研究使用了骨扫描，有4项使用了复杂的成像技术，例如MRI或CT。其他33项研究未报告筛查骨转移的信息。随访期间发生骨转移的患者中位比例在采用骨扫描的研究和采用复杂成像技术的研究中相似。分别为13.8％和12.2％。对于使用骨扫描的研究，加权平均值为9.3％，对于使用复杂的成像技术的研究，加权平均值为13.2％。分析中包括的41项研究中的33项提供了随访时间，以估计比例B。总体而言，随访的中位随访时间为61.0个月。在美国，加拿大，欧洲和澳大利亚，随访的中位为65.9个月。在世界其他地区，随访的中位持续时间为50.0个月。
    　　 总体而言，随访期间发生骨转移的患者中，随访期间发生骨转移的患者的中位比例为55.0％。当按美国，加拿大，欧洲和澳大利亚以及世界其他地区进行分层时，结果相似。加权平均数总体为49.1％，美国，加拿大，欧洲和澳大利亚为49.0％，世界其他地区为50.9％。为了筛查是否存在骨转移，有11项研究使用了骨扫描，有2项研究使用了先进的成像技术。其他28项研究未报告筛查骨转移的信息。在开始研究的所有患者中，开始进行骨转移的患者中位比例高于使用骨扫描进行的研究的55.6％，高于采用复杂技术的研究的46.2％。对于使用骨扫描的研究，加权平均值为53.3％，对于使用复杂的成像技术进行研究的加权平均值为40.2％。但是，鉴于关于比例B的研究报道很少，并使用复杂的筛选方法，因此应谨慎解释这些结果。
    　　 通过比例设计C的研究设计，包括37项观察性研究。但是，由于只有一项临床试验报告了该比例的数据，因此无法从该比较中得出任何结论。使用骨扫描进行的研究在研究开始时发生骨转移的患者的中位比例高于使用复杂成像技术的患者；分别为24.6％和6.3％。对于使用骨扫描的研究，加权平均值为10.3％，对于使用复杂的成像技术的研究，加权平均值为2.4％。在研究开始时，有任何转移的患者中，有骨转移的患者的中位比例为58.3％。在美国，加拿大，欧洲和澳大利亚以及世界其他地区进行的研究结果相似。加权均值总体为57.2％，美国，加拿大，欧洲和澳大利亚为60.0％，世界其他地区为40.5％。在研究开始与任何转移之间，在研究开始时有骨转移的患者中位比例在观察和临床试验中相似：分别为58.5％和58.1％。观察性研究的加权平均值为57.1％，而临床试验的加权平均值为57.9％。使用骨扫描的研究中，开始有骨转移的患者中有转移的患者的中位比例为61.4％，而接受骨扫描的研究中为56.6％中使用了复杂的成像技术的研究。对于使用骨扫描的研究，加权平均值为58.6％，对于使用复杂的成像技术进行研究的加权平均值为55.2％。
    　　 据出国看病网所知，这是第一项系统地总结所有疾病阶段的可用证据并计算出发生骨转移的乳腺癌患者比例的第一项研究。出国看病网使用系统的文献综述和荟萃分析方法来评估骨转移患者的比例在随访期间发生骨转移或在研究开始时出现骨转移的乳腺癌患者人群。I-III期乳腺癌患者的中位为12.2％，在60个月的中位随访期间发生了骨转移，一半以上的患者随疾病进展而发生任何转移的人都有骨转移。在研究开始时，中位为14.7％发生骨转移，研究开始时发生转移的中位患者中有一半以上发生骨转移。重要的是要注意，研究设计和研究之间的“研究开始”定义存在很大的异质性。这可能部分解释了此处介绍的广泛范围。另外，由于缺乏有关骨转移发生时间的数据，因此无法计算发生骨转移作为主要或次要转移事件的女性比例。出国看病网报告的乳腺癌和骨转移患者的估计比例低于文献中经常引用的比例。但是，应该注意的是，这些数据通常来自尸检研究，而出国看病网的数据来自于患者可能已经开始新的抗癌治疗的研究。对于比例A和B，出国看病网确定了60个月的中位随访时间内骨转移的发生。随着疾病的进展，随着随访时间的延长，发生骨转移的患者比例可能会增加。报道了23.0％的患者在144个月的最大随访期间发生了骨转移。报告指出，有62％的患者发生骨转移，平均随访178个月。
    　　 除了随访时间对骨转移发生的影响外，筛查类型，数据来源和数据收集频率的巨大差异还可能导致一些研究低估或高估了骨转移患者的比例。全面而准确的数据收集可能会导致最准确的骨转移报告。一个例子是研究使用了来自英国全科医学研究数据库的数据以及美国国家癌症注册局的链接数据源和医院情节统计资料来估计骨转移的发生率。通过开发一种算法来最小化对骨转移发生率的低估，该算法可以在三个数据库中用作识别骨转移患者的代理。将调查表发送给初级保健医生样本以验证算法。使用初级保健医师调查表和验证算法分别对88％和70％的骨癌代码患者进行了骨转移检测。该研究估计了所有患者和发生任何转移的患者在随访后乳腺癌患者中骨转移的发生率。在中位随访5.4年后，有6.0％的患者发生了骨转移。这低于此处报道的比例A的中位数，并且可能反映出该研究中包括的高比例患者在诊断时患有I或II期乳腺癌。当根据诊断时的乳腺癌分期对该研究结果进行分层时，中位随访3年后，I，II或III期乳腺癌患者的骨转移累积发生率分别为0.7％，6.1％和18.7％。此外，作为荟萃分析中最新的一项研究，患有骨转移的I-III期乳腺癌患者的比例低可能反映出治疗选择的改善，从而可以更好地控制疾病。在发生任何转移的患者中，有63.3％的患者发生了骨转移。这与该荟萃分析中报告的比例B的中位数比例相似。
    　　 同样，研究使用了来自日内瓦癌症登记处的数据，并为每位患者收集了广泛的数据。除了被动随访外，GCR还包括社会人口统计学数据，诊断数据，肿瘤的病理特征，头6个月的治疗，生存率和死亡原因。这样详尽的数据收集可能已经提高了骨转移报告的准确性。该研究纳入了1977年至1996年在日内瓦所有诊断出患有转移性乳腺癌的妇女。诊断出患有骨转移的转移性乳腺癌患者的比例为64.3％。这与本研究中观察到的中位数58.3％相似。荟萃分析的结果已按照每个比例的中位数，均值和加权均值表示。该中值提供了与个体患者水平相关的信息，并且可能对医生了解遇到患有乳腺癌和骨转移的患者的可能性有用。异常分布的数据对平均值的影响也小于平均值。例如，少数研究报告按比例A，B，C或D表示患者数量非常高或非常低。平均值可在人群水平上提供有用的信息，以了解给定人群中有多少乳腺癌患者癌症会发展成骨转移。
    　　 出国看病网的研究旨在分析发生骨转移的乳腺癌女性比例。但是，应该指出的是，乳腺癌由许多复杂的异质性亚型组成，每种亚型具有不同的生物学行为和结局。为了确定那些最有可能发生骨转移的女性，了解乳腺癌亚型发生骨转移的女性比例将是有价值的。但是，出国看病网分析中包括的大多数研究都没有报告乳腺癌亚型引起的骨转移发生率。这可能反映了出国看病网研究的广阔时限，其中包括在确定当前乳腺癌亚型之前进行的研究。因此，在出国看病网的荟萃分析中无法按亚型分析骨转移。最新数据表明，乳腺癌的转移扩散因亚型而异。对9625名乳腺癌女性进行了回顾性研究，分析了亚型转移的模式。腔B/人表皮生长因子受体[HER2]阴性，腔A和腔B/HER-2阳性癌症，并且在HER-2富集的乳腺癌和三阴性的乳腺癌的患者中较少见。在最近的另一项回顾性研究中，分析了9143例IV期乳腺癌女性中肿瘤亚型的转移部位。与三阴性，HR阴性/HER2阳性或HR阳性/HER2阳性的乳腺癌患者相比，HR阳性/HER2阴性的患者骨转移率更高。在骨转移患者中，HR阳性/HER2阴性肿瘤占病例的58.1％。
    　　 在解释该荟萃分析的结果时，应考虑跨研究和地理区域的数据报告的可变性，以及大多数研究未集中于骨转移报告的事实。跨研究，地理区域和时间段的原发性和转移性肿瘤的诊断和治疗差异可能会导致研究之间的骨转移报告差异很大。每个研究中患者人群的巨大异质性也可能导致了这种变异性。此外，由于一些研究报告了由癌症阶段和亚型不同的患者组成的小组的结果，无法确定每个疾病阶段或亚型的骨转移比例。由于这些考虑因素以及研究是在不同的时间段进行的，因此出国看病网无法计算乳腺癌患者骨转移的总体患病率。相反，出国看病网介绍了有骨转移的患者比例。
    　　 为了减少上述研究中的变异对出国看病网的荟萃分析的影响，对以下研究水平的每个特征进行了亚组分析：地理区域，研究设计，疾病分期和筛选方法。总体而言，这些变量对研究随访或研究开始的骨转移患者比例几乎没有影响。为了说明参与荟萃分析的每项研究中患者人数的差异，出国看病网采用了加权均数，如上所述。下一步，出国看病网从分析中排除了两个大型注册管理机构，这些注册管理机构报告了13万多名患者的数据，但并未始终如一地收集有关患者随访的数据。这些研究总体上有可能低估转移进展。实际上研究表明，骨转移的数量可能会受到患者登记册中已知报告不足的影响。另外，该研究分析了监测，流行病学和最终结果的数据Medicare索赔数据库承认，未验证诊断骨转移的方法，并且在未明确针对骨转移编码治疗索赔的情况下可能发生漏报。最后，为了帮助解释结果并反映临床实践随时间的变化，按出版年份或收集数据的时间段对林地进行排序。还显示了总体和按地理区域的加权平均估计。
    　　 重要的是要了解发生骨转移的乳腺癌患者的比例，因为这些个体有发展为SRE的风险。BTA已被批准用于预防骨转移患者的SRE。多项研究还表明，BTA治疗可以改善早期乳腺癌患者的预后。在奥乳腺癌和直肠癌研究组试验-12，配合治疗唑来膦酸每6个月3年显著改进的无病生存在绝经前女性内分泌敏感，早期乳腺癌。对来自18,766例早期乳腺癌的个体患者数据的荟萃分析，在一项2-5年的临床试验中接受了双膦酸盐治疗，发现疾病复发，远处复发，骨复发和乳腺癌死亡率显着降低。但是，这种效果仅在治疗开始时绝经后的女性中见到。正在进行的随访时间超过5年的试验将有助于阐明BTA在绝经前和绝经后早期乳腺癌女性中的作用。令人鼓舞的是，在接受双膦酸盐治疗的某些早期乳腺癌患者中，骨复发显着减少，这表明可能存在预防骨转移的治疗机会。此外，正在进行一项3期试验，以评估地诺单抗的辅助治疗是否可以提高4500多名具有高复发风险的早期乳腺癌女性的无骨转移生存率。
    　　 这是首次大规模的系统评价和荟萃分析，包括超过175,000例乳腺癌患者，以描述研究开始和随访时乳腺癌和骨转移患者的比例。与尸检报告的骨转移发生率相比，这些比例在临床上更相关。尽管抗癌治疗取得了进展，但出国看病网的数据表明，骨转移仍然是乳腺癌患者的常见并发症，大约一半的转移性疾病患者在疾病进展过程中至少有一个骨转移。地理区域似乎并未影响骨转移患者的总体比例。为了准确地确定乳腺癌诊断后发生骨转移的风险，乳腺癌患者的未来研究应包括积极报告随访情况以及疾病复发和转移的数据，以使临床医生可以在治疗过程中更好地管理患者他们的病。在患有早期乳腺癌的患者中的BTA具有预防骨转移的潜力的时代，这一信息尤其重要。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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