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早期乳腺癌化学疗法和放射疗法
  • 　　化学疗法和放射疗法都降低了乳腺癌复发的风险和因乳腺癌死亡的风险。通常，这些疗法是在手术后进行的，但是对于是否应该同时或一次顺序进行治疗尚不确定。如果顺序使用它们，则可以首先使用放射疗法或化学疗法，并且人们担心会延迟治疗的有效性。但是，也有人建议，同时使用化学疗法和放射疗法可能比分开治疗更具毒性。这篇综述审查了保乳手术后进行化疗和放疗的最佳方法的当前证据。出国看病网能够纳入三项随机试验。其中两个，有853名女性，评估了同时进行的放疗和化疗，而不是先进行放疗再进行放疗。第三项试验将244名妇女随机分为放疗和化疗。这三项进行良好的试验产生的证据表明，无论放疗和化学疗法均在手术后七个月内开始，无论采用何种治疗顺序，妇女的癌症复发和死于乳腺癌的机会都是相似的。
    　　 该试验提供了有关与不同治疗顺序相关的不良事件，副作用或生活质量的有限信息。可用的有限证据确实表明，无论使用哪种顺序，化疗和放疗的副作用发生频率和严重程度均相似。但是，应该指出的是，这些试验中的妇女平均在2000年代初期得到了治疗。结果，这些试验并未评估现代放射疗法，新型化学疗法或其他药物的价值。出国看病网将在本评论的未来更新中添加包括这些最新治疗方法在内的相关试验。
    　　 来自三个实施良好的RCT的证据表明，对于早期乳腺癌女性，当在术后7个月内开始进行RT时，并发CT和RT的局部控制和总体生存率相似，RT依次为CT和CT继之以RT。这是所纳入研究中的最大延迟。这些数据是基于使用第一代化疗剂比较并发CT和序贯CT的结果。需要RCT来评估采用新的CT方案和生物疗法对传统和新RT技术测序的相对效果。未来的试验应收集有关费用，生活质量和患者偏爱的数据；以及对局部和远处的复发，都会造成特定的死亡率和危害。
    　　 对于接受保守性手术或乳房切除术的局部乳腺癌女性，辅助放疗可以降低局部复发的风险并提高乳腺癌特异性生存率。辅助化疗也被证明可以改善15年生存率。RT和CT测序的当前实践包括在RT之前先进行CT给药，同时进行CT和RT给药，或在CT疗程中间“夹住”RT。尚不清楚这些不同序列中的哪一个对早期乳腺癌女性最有效。已经提出，这两种治疗的顺序可能会影响患者的预后。例如，发现延迟开始放疗会增加局部复发的风险为2.28，95％置信区间为1.45至3.57。但是，开始CT的延迟也可能对生存产生不利影响。一项公开发表的随机试验最初发现，如果首先接受CT检查，总体生存率无显着改善，但更长的随访时间并未显示出两个治疗组之间局部或远处复发或死亡的比率有任何差异。此外，一些非随机研究表明，在首次使用CT时延迟放疗可能会增加局部复发率。相反，在递送RT时延迟全身CT的管理可能会使微转移性疾病的扩散达到CT无法再适当处理的程度。
    　　 在世界许多地方，都有RT的候补名单。CT的交付首先使患者能够开始治疗并克服了RT候诊名单的问题。如果系统的审查有助于解决有关CT和RT不同序列相对影响的不确定性，则将有助于做出这些选择。例如，如果表明两种治疗的顺序对与癌症相关的结果影响很小或没有差别，则出于逻辑原因和患者偏爱，选择先行CT检查可能是更可取的。这项2011年的评论是2006年首次发布的Cochrane系统评价的更新。为了确定RT和CT的不同测序对经过手术治疗的早期乳腺癌女性的影响。
    　　 评估RT和CT不同测序方法的随机对照试验是合格的。不同序列之间的比较必须毫无疑问。如果在RCT的两组中均应用了其他佐剂，则将这些其他佐剂结合使用的试验是合格的。已发表和未发表的研究均符合条件。包括经手术治疗，经组织学证实为早期乳腺癌且同时需要辅助CT和RT治疗的女性。早期乳腺癌包括分类为国际癌症控制联盟T1-3-3N0-1M0期的肿瘤。手术可包括乳房切除术，肿块切除术，广泛局部切除术或象限切除术，伴或不伴腋窝清扫术，腋窝取样或前哨淋巴结活检。先前接受过乳腺癌辅助治疗的妇女不符合资格。
    　　 符合以下条件的比较：辅助RT+辅助CTvs辅助CT+辅助RT；辅助性CT继之以辅助性RT与“三明治技术”；辅助性CT继之以辅助性RT与并发性辅助性CT和RT。CT方案包括那些以标准剂量给药的方案，并且可能包括诸如环磷酰胺，5-氟尿嘧啶，蒽环类，紫杉烷类和其他药物的药物。逆转录必须递送至乳房或胸壁，包括或不包括锁骨上窝和腋窝。必须使用标准分馏法，在参考点输送40至61Gy。它可能包括增强或新技术。同侧乳房的局部复发和特定原因的死亡率。出国看病网将局部复发定义为包括同侧乳房，皮肤和实质中的复发。
    　　 对于2006年发表的原始评论，出国看病网搜索了Cochrane乳腺癌小组的专门登记册。该小组在Cochrane库中的模块中详细介绍了该小组用于创建此寄存器的搜索策略以及用于编写引用代码的过程。出国看病网提取了用“早期”，“化学疗法”和“放射疗法”三个术语编码的研究。出国看病网还对CENTRAL，MEDLINE，CINAHLCurrentContents和《科学引文索引》进行了电子搜索。对于2011年的审查更新，请于2011年5月20日在MEDLINE，当前内容，CINAHL。出国看病网还搜索了正在进行的临床试验的注册资料，以获取2011年更新的信息。其中包括美国临床试验注册中心，国际标准随机对照试验编号注册簿和UKCCR国家癌症试验注册簿以及WHO国际临床试验注册平台。出国看病网还于2012年1月25日搜索了其他未发表试验的来源，并与研究人员联系，询问他们是否知道有关该主题的任何其他试验。
    　　 出国看病网手工搜索了许多会议记录并发表了摘要。其中包括：2001年国际原发性乳腺癌辅助治疗会议；希望时代，国防部乳腺癌研究计划会议；2001年和2003年：早期乳腺癌的基本疗法；诺丁汉国际乳腺癌会议第六和第七次会议报告；国际乳腺癌研究协会第23和24届大会；乳腺癌会议报告中的第三和第四观点；第26届和第27届年度圣安东尼奥乳腺癌研讨会；第四届欧洲乳腺癌会议；第94和95届美国癌症研究协会；美国临床肿瘤学会；欧洲治疗和放射肿瘤学会；第五届和第六届米兰乳腺癌会议；澳大利亚乳腺癌会议；美国乳腺疾病学会第二十七届和第二十八届年度研讨会；CDC癌症会议;英国癌症会议报告；加拿大乳腺癌研究会议：希望的理由。
    　　 所有三位评论作者都检查了所有搜索检索到的标题和摘要。每位作者均独立评估了出国看病网认为可能与本综述相关的研究全文，并通过讨论解决了差异。出国看病网在掩盖结果的情况下评估了试验。如果仅报告了有限的数据，研究方法的信息或两者均被报道，出国看病网要求原始文章的作者提供更多信息。两位评论作者进行了数据提取，但分歧已通过讨论解决。出国看病网与原始作者联系，以获取未发表试验或未报告此评价所需数据的公开试验的数据。将数据输入到ReferenceManager软件中进行分析。在可能的情况下，出国看病网提取了有关肿瘤分期，淋巴结状态，切缘状态，受体状态，激素操作，治疗分配和手术的数据。出国看病网从RT和CT上提取的信息包括从随机化到RT和CT开始的时间，CT的持续时间，RT的持续时间，放射剂量和每分数剂量。出国看病网提取了局部复发，远处转移，死亡，与治疗有关的毒性，治疗成本，消费者的偏好和质量的结局数据。生活。
    　　 两位评价作者使用《Cochrane系统干预评论手册》中概述的Cochrane的“偏倚风险”评估工具对每个RCT进行了评判和分级。比较每位作者给出的等级，并通过讨论解决分歧。该工具包含六个域，并且为每个域分配了与偏倚风险相关的判断。判断“低”表示偏见风险低，“高”表示偏见风险高，“不清楚”表示偏见风险未知。六个域是：序列生成；分配隐藏;参与者，人员和结果评估者不知情；结果数据不完整；选择性结果报告和其他偏见的来源。在“偏差风险”表中报告了每个RCT对这些域的判断。二项结果以具有95％CI的OR表示。出国看病网使用了Mantel‐Haenszel方法来计算合并结果。事件发生时间以危险比表示。出国看病网与原始作者联系，以获取未发表试验或未报告此评价所需数据的公开试验的数据。出国看病网使用异质性检验在视觉和统计上评估了异质性。在当前的分析中，出国看病网并未在试验结果中发现明显的异质性，但如果在本次综述的更新中发现异质性，将探讨其异质性，并会做出谨慎的解释。
    　　 出国看病网使用意向性治疗原则来分析试验数据，并通过使用固定效应模型结合ReviewManager软件中的结果来确定加权平均治疗效果。对于并发与顺序CT和RT的比较，没有报告原始数据，因此在必要时使用MatthewSydes与Meta分析小组合作开发的Excel电子表格来计算HR和相关统计数据伦敦MRC临床试验小组的代表。该电子表格用于总体生存和无复发生存的终点。同样，为了比较RT然后CT与CT再比较RT，没有报告原始数据，因此在必要时使用MatthewSydes与Meta共同开发的Excel电子表格来计算HR和相关统计数据伦敦MRC临床试验部门的分析小组。在这种情况下，电子表格用于总体生存，远处转移和无复发生存的终点。如果生活质量评分可用于将来的更新，出国看病网将获得标准差和均值以分析数据。如果在试验中报告了不同的量表，出国看病网将使用标准化的均值差来汇总数据。
    　　 由于缺乏数据，该评论的当前版本不包括任何亚组分析。但是，如果将来有足够的数据可用，出国看病网可能会进行亚组分析，以研究不同的RT和CT序列的影响是否取决于淋巴结状态，边缘状态，受体状态，激素操作和肿瘤分期。没有足够的数据进行敏感性分析。在将来的更新中，如果有足够的数据可用，出国看病网将通过以下调整重复进行分析，以进行敏感性分析，以评估结果的稳健性：重复分析，排除偏倚风险高的研究；每次重复分析，排除未发表的试验。
    　　 在筛选了通过电子方式和手工搜索检索到的标题和摘要之后，出国看病网确定了441份报告可能包含在本评价中。对它们的进一步筛选将报告数量减少到45，并且在可能的情况下，出国看病网获得了这些文章的全文。这些文章中呈现的结果被掩盖，其余文本由两名评论作者评估。这表明有19份报告与RCT不相关和六个研究对象中的治疗方法不符合本评价的要求。一项研究调查了不同的治疗顺序，但由于两个随机分组的CT方案不同，因此感到困惑。18份报告确实涉及四项研究，这些研究似乎符合出国看病网的纳入标准一项研究已完成应计项目，但仅以抽象形式报告。符合入选标准的18份报告与三项单独的研究有关，因为某些试验在不同的时间，不同的随访时期发表了其结果。在这些情况下，出国看病网使用最新出版物作为本次审查的主要来源，并在必要时补充以较早报告的信息。因此，对于主要来源是文章，以及该试验的其他四篇出版物。一份报告需要将法语翻译成英语，而另一份报告则需要将西班牙语翻译成英语。在出国看病网联系的三位作者中，有两位为出国看病网提供了有关他们研究的更多数据。出国看病网正在等待一个进一步信息，截至18/03/13，尚未提供。
    　　 该评价的更新版本中包含的三个RCT对1166例患者进行了随机分组。两项研究对922例患者进行了比较，将同时进行的CT和RT与在RT之前先后应用CT进行比较。最初在随访65个月时报告了结果，然后在中位随访111个月后再次报告了结果。报告了中位随访60个月，但据报道中位效果为6.7年随访。使用了第一代化学治疗剂。在两项研究相比并发CT和RT与RT前CT的顺序政府，RT是由最大的161天开始，并通过210个天。比较了RT和CT对比CT和CT和RT，RT在手术后84天开始。第三次RCT比较了244例患者中RT继之于CT与CT继之于RT之比较。报告的中位随访时间为135个月。有关这三项纳入研究的更多信息，使用了蒽环类，但未使用紫杉烷类。
    　　 为了比较并发CT和RT与连续CT和RT，但在报告了局部复发，因此出国看病网无法将结果进行合并。为了比较RT再CT和CT再RT，出国看病网将局部复发作为第一事件数据进行了报道，出国看病网已经联系了作者以澄清这一点，但等待他们的答复。在完成RT后一个月评估急性毒性，随机分组的女性占30％。据报道有III/IV级急性毒性。使用通用毒性标准急性评分系统报告了急性血液学和皮肤毒性。评估了晚期毒性，并在随机分组的女性中有29％对中位随访6.7年进行了前瞻性评分。来自五个较大的参与机构的297名女性被要求报告进行随访检查，并对这些女性中的72％进行了后期毒性评估。由对治疗臂不知情的观察者，使用后期效应正常组织工作组/主观，客观，管理，分析量表对晚期毒性进行评分。使用个人五点评分系统对色素沉着进行评分。在上次随访中，晚期毒性被视为一次事件。与未治疗的乳房相比，乳房水肿定义为“随着乳房增大而永久性肿胀”，并且通过触诊检测到纤维化。当测量结果不同时，报告水肿。心脏事件定义为心肌梗塞或充血性心力衰竭的临床证据。有症状的放射性肺炎的特点是在完成放疗后两到九个月出现咳嗽，发烧和呼吸急促。
    　　 对231/244位妇女进行了心脏毒性评估，平均随访53个月。心脏事件定义为心肌梗塞或充血性心力衰竭。后期毒性数据是从医疗记录中提取的，未进行前瞻性收集。蜂窝组织炎被定义为“对抗生素无反应的乳房发炎”，并且如果描述为“治疗记录中有手臂肿胀或水肿”，则记录淋巴水肿。仅在具有局部淋巴结放疗的女性中评估臂丛神经病变。
    　　 为了比较并发CT和RT并发CT和RT，中位随访6.7年后，报告有29％的女性有美容效果。对来自五个较大的参与机构的妇女中有72％的女性进行了美容检查，这些女性被要求进行随访检查。拒绝的主要原因是不愿去医院进行临床评估。患者使用五分制量表和不愿接受治疗分配的医师都对美容进行了评估。因此，根据经过治疗的乳房和未经治疗的乳房之间的比较，通过整体美容满意度评分对医师评估的美容水平进行评分，使用“由Beadle修改的Harris分类”。第二个评分是使用对美容满意度的评分方法的详细定义得出的。为了减少观察者之间的差异，两名观察者检查了40例患者，其评分可重复。患者和医师对美容的评估之间存在“公平的相关性”报道。据报道，医师对美容结果评分的两种方法是一致的。未报告客观结果评估者的盲目性，如果在两组中的不同时间进行了乳房X线照片或骨扫描等检查，则可能导致提前期偏差。对于美容的主观结果，评估者不知情，从而最大程度降低了对该结果产生偏见的风险。由于存在预先规定的临床检查和调查间隔，因此检测偏倚的可能性较小。对晚期毒性和美容效果的评估均是盲法的，从而最大程度地降低了偏倚的风险。没有提及对客观或主观结果的任何盲目性，这意味着研究结果存在偏见的风险。
    　　 分析中包括所有在Arcangeli试验中随机分组的妇女。分析所有妇女的主要终点。ARCOSEIN试验的急性毒性分析纳入了647名妇女中的214名。其余的分析是针对96％和98％的女性患者进行的。被认为是减员偏倚的风险低。描述了失去随访的那些妇女，试验作者评论说，进行了意向治疗分析，但从文本可以看出，五年后可供评估的数字较小。提示除了每组的随访失访人数外，还有大量的消耗。这使得Bellon审判具有减员偏见的高风险。对于选择对早期乳腺癌进行保乳手术的女性，实现和维持局部控制以及提高生存率至关重要。早期乳腺癌研究人员协作小组的概述显示了CT和RT作为辅助治疗的益处，该综述旨在探讨作为保守治疗一部分的辅助CT和RT的最佳排序早期乳腺癌妇女的治疗。
    　　 出国看病网已经能够包含来自三个不同序列比较的RCT的数据。比较是并发与序贯治疗和放疗后先进行CT与CT对比，然后再放疗。在两个比较中，证据表明测序技术之间在死亡率和局部或远处复发方面没有重大差异。有证据表明测序技术之间的毒性存在差异，但试验中报告的大多数危害在随机分组之间无显着差异，CI范围也很广。出国看病网发现患者和医师对美容的评估之间存在差异，医师报告的美容效果比女性本身差。其他人也报道了美容效果的这种差异。没有有关成本，生活质量或消费者偏好的数据。但是，建议您谨慎解释这些结果，因为鉴于某些终点的事件发生率较低，因此在此类结果中检测出临床上重要的风险差异的统计功效非常小。
    　　 这项审查的结果使人放心，与相反顺序或同时给予CT和RT相比，在RT前给予CT的一般做法在总体生存率和毒性方面均无害。但是，在将这些结果应用于当前实践时，需要注意一些重要事项。首先，纳入试验中的治疗平均在2000年代初期进行，而如今CT方案可能并不被认为是最佳方案。在这种情况下，试验中使用了第一代化学治疗剂，使用了蒽环类药物。试用。第二，今天的试验中手术结果可能被认为是不可接受的。手术切缘阳性是局部复发的独立预测因子，但手术切缘阳性的女性有资格接受RT，CT的研究。今天的实践标准是尝试确保在RT前达到负的手术切缘。最后，尽管纳入试验的随访时间足以检测局部复发的差异，但即使有两项研究的十年数据，也不足以评估其对乳腺癌死亡率的影响。保乳治疗后的局部复发达到约两年的峰值，并且至少在接下来的二十年中每年继续以百分之一的速度复发。乳腺癌的远距离复发和死亡花费的时间更长，并且这些试验的随访时间相对较短，因此无法捕获。随访时间也短，无法评估某些晚期毒性，即心脏和第二恶性肿瘤。
    　　 此初始版本的评论无法回答一些问题。这些包括：1.危害，费用，患者偏好以及对生活质量的影响，在测序技术之间，与治疗相关的毒性差异不大。同时接受CT/RT治疗的妇女的美容结局没有恶化，但同时接受CT/RT的医师报告的美容效果却较差。在纳入的试验中，没有有关生活质量，妇女偏爱或费用的信息。研究表明，同时进行CT/RT可以降低女性的QoL，但这似乎与序贯治疗相似，并且由于持续时间较短而可能同时进行治疗。
    　　 2.新的CT疗法和生物制剂的影响，CMF的原始标准CT疗法已被基于蒽环类的疗法取代，特别是在高危年轻女性中。从理论上讲，如果在相同或较短的时间段内给药，这些方案的毒性应比旧方案低。紫杉烷类是新型的CT药物，可在患有早期乳腺癌的女性辅助治疗中降低死亡风险。目前尚无关于使用紫杉烷进行RT最佳测序的信息。如果紫杉烷与标准CT试剂顺序使用，这会导致RT启动延迟，这可能会增加局部复发率。令人放心的是，在一项因紫杉醇分娩而延迟放疗的试验中，接受保乳治疗并接受紫杉醇的妇女局部复发率有所降低。此外，正在不断开发新的药物来治疗乳腺癌女性和拉帕替尼，但是指导如何使用RT进行测序的证据有限。在纳入的研究中，开始RT的延迟不到七个月，前提是在不延迟CT递送的情况下，可以在此时间范围内提供包括紫杉烷在内的更现代的化疗方案。
    　　 3.RT新模式的影响，保乳手术后出现新的乳房照射技术，例如使用多种方法进行局部乳房照射。这些技术通常试图减少放射的正常组织的量，以减少急性和晚期副作用的发生。但是，也有一项完成的试验检查了保守手术后淋巴结照射的作用。数据的早期发布表明，通过增加淋巴结照射可以改善无病生存期。这对临床实践的潜在影响将是增加放射组织的体积。保守手术后用于RT的分馏的变化也应减少RT所需的时间。如果这些技术有效，则可以在延长CT疗程之前快速轻松地进行RT。目前尚无关于使用这些RT技术进行CT最佳测序的可靠信息。
    　　 4.现代CT和RT的同时管理，同时使用CT和RT可最大程度地减少启动RT的任何延迟，同时使用CMF和RT似乎不会影响客观测量的急性或晚期美容结局或并发症。有一些非随机证据表明，同时使用更现代的蒽环类药物CT和RT与更高级别的皮肤毒性和更高的住院率相关联，这被某些人认为是不可接受的。出国看病网确定了一项正在进行的研究，该研究已经完成应计并以摘要形式进行了报告，该研究将提供有关同时使用RT和蒽环类药物的可行性和有效性的信息。最后，一些研究人员坚持认为，同时使用RT和紫杉醇是可行的，并报告了其在不降低剂量，无肺炎或臂丛神经病变的情况下使用。然而，其他人报道肺炎的发生率高达14％，并得出结论，需要谨慎行事。
    　　 出国看病网研究了1166名女性，随机分为三项研究，随访期10年。当对早期乳腺癌的同时放疗与连续放疗进行比较时，存在与毒性和美容效果相关的高质量客观证据。有高质量的证据表明，对于早期乳腺癌女性，同时进行的CT和RT，RT再加上CT和CT，再加上RT，局部控制和总体生存率相似。这三项研究的选择偏倚风险均较低。对目标结果缺乏盲目性可能导致了提前期偏差。致盲降低了美容和毒性的主观结果偏见的风险。未提及致盲，该致盲使客观结果的评估存在偏倚风险。虽然人员流失率偏低人流偏高率很高。由于出国看病网无法审查方案，所有三项研究的选择性报告偏倚的风险尚不清楚。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
出国看病适应症
靶向药物
 

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