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澳大利亚土著妇女乳腺癌
  • 　　据估计，乳腺癌是全球女性中最常见的浸润性癌症，并且是导致癌症死亡的主要原因，2012年占所有新病例的25％和癌症相关死亡率的15％。生存率已有显着且持续的改善，这通常归因于通过筛查乳房X线照相术和改善治疗方法对早期诊断的影响。但是，这些收益并未在所有人群中平均分配，农村，偏远和社会经济处于不利地位的妇女的生存率一直较差和土著/族裔少数群体。在澳大利亚女性中，乳腺癌也是癌症登记处记录的最常见的癌症类型，也是其第二大最常见的癌症死亡原因。尽管与国际基准相比，澳大利亚女性乳腺癌的存活率很高，但仍存在重大差异，包括农村和社会经济处于不利地位的妇女的存活率较低。此外，土著妇女比非土著妇女的生存状况差得多。但是，她们的女性乳腺癌发病率较低。其他土著人口中也存在不平等现象。例如，来自加拿大和美国的土著妇女生存率较低，而发病率却低于非土著妇女，而毛利人与新西兰的非毛利妇女相比，女性的生存率较低。国际研究也一致报道沿着护理的乳腺癌连续变化土著和非土著妇女。
    　　 在一定程度上，澳大利亚土著居民的生存不平等现象可以通过其参与国家乳腺癌筛查计划的参与率较低来解释，从而导致诊断的晚期阶段。土著妇女居住的地方也是造成她们较差生存的可能因素。尽管大多数原住民居住在主要城市，但他们在偏远和极偏远地理区域内的总人口中所占比例较高，这些地区在社会经济上也更有可能弱势群体。尽管澳大利亚拥有公共资助的全民获取医疗保健系统，但其庞大的地理规模和肿瘤学服务在主要大都会中心的集中度意味着癌症诊断可能给农村妇女带来独特的挑战，包括长途旅行和获得专业护理的机会不足。近年来建立区域性癌症中心以及其他地方性举措可能有助于从长远来看改善农村和土著癌症患者的癌症护理可及性。但是，其他的后勤和文化障碍，包括对癌症检测和治疗的认识以及缺乏适当的文化护理，也可能会影响原住民对癌症护理和治疗服务的利用。更加清楚地了解导致土著妇女和非土著妇女之间结果差异的根本原因，这是实施有效战略以确保所有澳大利亚人享有公平结果的前提。这项系统评价的重点是检查和总结现有证据，并确定在澳大利亚女性乳腺癌患者从诊断到治疗再到生存的乳腺癌连续护理多个阶段中，受土著身份影响的因素。它是对地理位置变化的较大系统评论的一部分，其中还包括社会心理结果。该评估旨在帮助识别知识差距，确定研究策略的优先顺序并为开发基于证据的创新干预措施提供信息，以减少乳腺癌预后方面的不平等现象。
    　　 在整个审查过程中，“土著”一词一直被尊敬地指代土著和托雷斯海峡岛民妇女。出国看病网承认，土著澳大利亚人不仅代表一个群体，还包括许多不同的群体，每个群体都有自己独特的文化。在澳大利亚健康记录和行政数据集中记录土著居民状况是基于自我报告的数据，即个人将自己标识为仅土著居民，仅托雷斯海峡岛民或既是土著居民又是托雷斯海峡岛民。对标准土著身份问题的回应而进行的自我识别已被认为是建立个人的土著或非土著身份的最准确方法。但是，包括癌症在内的各种健康数据集上的土著身份数据的质量差异很大，反映出一系列问题，例如分类错误，状态为“未声明”的记录比例很高，以及各个司法管辖区的土著身份收集不一致。由于现有文献用于识别地理区域的定义存在异质性，因此偏远，农村，区域和非大都市之类的术语都指定了澳大利亚主要城市以外的地区。因此，出于本次审查的目的，出国看病网将地理上的偏远地区划分为大都市地区和非大都市地区。
    　　 审查是根据已发布的PRISMA系统审查指南进行的。在开始审核过程之前，与包括临床医生，研究人员，专职医疗从业人员，消费者权益倡导者和健康政策代表在内的项目指导小组协商，制定并最终确定了指导审核的临床问题。这些问题符合PICO指南，其中明确说明了目标人群，干预/暴露，比较者和结果，并有助于指导评审过程，唯一的可选元素是比较器。该评价针对评估乳腺癌的土著妇女和非土著妇女之间差异的11个临床问题，分为三个关键主题：生存结果，患者/肿瘤特征和的诊断和治疗结果。
    　　 系统使用PubMed，EMBASE，CINAHL和Informit数据库进行了系统检索，涵盖了1990年1月1日至2015年3月1日之间所有已编入索引的文章。最终检索在2015年3月6日进行。澳大利亚HealthInfoNet书目数据库。针对每个临床问题，根据反映评审目的的关键词和主题，设计了单独的搜索查询。“澳大利亚”，“乳腺肿瘤”和“女性”等关键术语与“土著”，“托雷斯海峡岛民”，“原住民”等土著人口搜索词以及涵盖包括“生存”在内的乳腺癌途径的结果术语相结合，“阶段”，“诊断年龄”，“社会经济”，“乳腺钼靶筛查”，“筛查率”，“重新筛查”，“临床管理”，“护理模式”，“乳房切除术”，“乳房重建”，“乳房保护”，“放射疗法”，“淋巴结”和“指南依从性”。还包括反映每个关键术语的其他同义词。
    　　 如果研究符合以下入选标准，则该研究符合条件：包括成年人在内的成年人群，包括患有乳腺癌的土著妇女地点为澳大利亚；结果指标是生存率，患者或肿瘤特征，参与筛查或频率，临床管理，初始护理模式或治疗后随访；要么通过土著对比非土著对比来提供定量统计数据，要么通过土著状态进行定性分析。仅考虑英语同行评审的原始研究文章。评论，社论，书籍，会议摘要和评论均被排除在外，尽管在其参考文献列表中搜索了其他相关文章。
    　　 删除重复项后，由两位作者独立审查了通过文献检索获得的所有文章的标题和摘要，以评估其与特定临床问题的相关性。通过两个审阅者之间的讨论解决了差异，如有必要，还通过其他审阅者进行了讨论。然后，像以前一样，由两名审阅者获得所有潜在相关文章的全文，以进行更详细的独立评估。文章被分类为“包括”或“排除”，并记录了排除的原因。比较审阅者的决定，并通过共识解决任何分歧。如前所述，由两名审稿人独立评估了每个收录文章的方法学质量。根据纽卡斯尔-渥太华量表对六个项目进行了研究评估。该工具得到了进一步扩展，包括其他已发布清单中的其他三项内容评估缺失数据，统计方法和数据表示。根据研究是否符合九个评估标准中的每一个，对研究进行评分，并使用序数表对偏倚风险进行评分：0，1和2。从九个单独分数的总和中获得总分数。通过共识解决了两位审稿人针对单个文章的总评分出现明显不一致的情况。最后，根据摘要分数，将每篇文章分为“高”，“中”或“低”质量类别评论者。所有纳入的文章均提供了足够的信息来评估偏倚，并且没有一篇因其质量得分而被排除。研究也根据澳大利亚国家卫生与医学研究委员会公布的定量观察研究的证据强度从高到低依次为I级，II级，III-1级，III-2，III-3或IV级。一位审稿人在定制的数据库中记录了相关的研究特征，包括引文，设计，来源，样本量，包括土著妇女的人数，统计方法，结果和主要发现。这些数据随后由另一位审阅者进行了验证，并在咨询了原始资料之后解决了任何错误或差异。
    　　 审查过程中的步骤显示在PRISMA流程图中。在系统检索期间，共鉴定出114条文章，另外40条来自其他来源。删除重复项后，根据标题/摘要的初步审查，保留了最初的58篇文章，其中12篇被排除在外。在检索的46篇全文文章中，有16篇符合资格标准，并被认为与至少一项临床问题相关，因此被纳入本评价。附录S3中列出了排除原因的排除研究。纳入的所有16篇文章都是定量的，有15篇使用了行政数据源，其中一篇基于通过单医院临床审核收集的数据。大多数基于州，只有两个评估国家数据。就研究质量而言，平均得分为14.0，其中12个研究基于可靠且客观的数据来源，有助于提高质量。纳入的研究中有13项针对年龄进行了调整，而大约一半的研究也针对诊断年份和各种社会人口统计学因素进行了调整。但是，基于癌症登记册的研究在统计分析中调整治疗和临床变量的能力有限，从而降低了其质量得分。其他限制包括在某些研究中缺乏随访。
    　　 纳入的研究中有十二项被评为高质量，三项为中度，一项为低质量。没有研究提供I级证据，而十个提供II级证据，5个III-3级和一个IV级证据。规模最大的研究涉及筛查数据库中的36,204名土著妇女和大约450名筛查后被诊断出患有乳腺癌的女性，而另一项研究包括了6,053名经过乳腺癌筛查的土著妇女在其余14个研究队列中，土著妇女人数较少，范围从44到420。就总百分比而言，在14个研究中的10个研究中，土著妇女约占总体队列的1％或更少，3％–5％和其余两项研究中的约12％。
    　　 通过三个主要主题总结了针对个别临床问题的研究：生存结果，患者/肿瘤特征，以及诊断和治疗结果。多项研究评估了多种结局。由于研究质量，证据水平，时间段，设计，涉及的土著妇女比例和分析方法等方面的差异，出国看病网特意谨慎地解释了所有一般模式。在全国范围内进行的全部九项研究中，土著妇女的生存率始终一致，普遍高于被诊断出患有乳腺癌的非土著妇女。与非土著妇女相比，土著妇女[因乳腺癌或任何原因]的5年未调整存活率低6％–15％。所有这七项高质量研究还报告了在对包括社会人口统计学，疾病传播，合并症或治疗相关因素在内的生存决定因素进行调整后的生存估计数，发现土著妇女的调整后生存较差，尽管只有五个达到统计学意义。调整后的估算值因统计分析期间考虑的协变量的组合而不同。在调整诊断阶段的量度后，报告有明显生存差异的四篇论文均未考虑合并症或与治疗相关的因素。在五项研究中，土著妇女的人数从44不等，这些研究报告了显着的调整后生存差异，其中一组占12％和1％的三分之一，而其余研究无法计算出来。在两项调整后的生存率估计值在统计学上不显着的两项研究中，土著妇女也占研究队列的1％。尽管这些相对较小的数字可能影响了这些研究中检测出统计学上显着差异的能力，但对于确实确定了显着差异的三项小研究而言，这并不是一个问题。
    　　 两项纳入的高质量研究均报告了根据土著身份不同的患者特征。在全国范围内，对63,733名女性进行的研究发现，土著女性乳腺癌患者被诊断为年龄较小，并且更有可能居住在社会经济处于不利地位或地理位置偏远的地区一项国家级研究报告。与非土著妇女相比，患有乳腺癌的土著妇女还具有更大的合并症负担。在包括在内的五项研究中，有四项在土著妇女中诊断出更为晚期疾病的一致模式。一项大型的全国性研究报告说，在两项基于州的研究中，土著妇女被诊断出患有较大尺寸和淋巴结阳性肿瘤的比例更高。发现他们更容易出现晚期疾病。另一项研究表明，尽管土著妇女被诊断出患有晚期疾病的可能性更高，但调整后的影响并不显着。然而，当排除疾病传播未知的妇女时，在敏感性分析中达到了统计学意义。最后，一项中等质量的基于单医院的临床审计报告表明，虽然平均而言，土著妇女的肿瘤稍大，但差异无统计学意义，可能反映出肿瘤较小样本量，尽管土著妇女更有可能表现出淋巴结浸润。出国看病网没有发现发表过的研究评估澳大利亚女性中乳腺癌肿瘤生物学的差异，例如根据原住民身份来区分等级或激素受体状态。
    　　 以下部分总结了研究在乳腺癌筛查和治疗中检查土著居民状况的变化的研究。这两个筛查问题的目标人群包括年龄在50至69岁之间的女性有资格获得公共资助的国家乳腺X线筛查计划。这两个问题的所有纳入研究仅基于BreastScreen数据库记录的信息，因为目前尚无可用数据来评估私人乳房X线摄影服务的使用和变化。两项包括研究在内的研究均表明，通过澳大利亚乳腺癌筛查计划进行乳腺X光筛查的土著妇女参与率较低。在全国范围内，一项高质量的研究中，土著妇女参与乳房筛查的可能性降低了27％。一项基于州的低质量研究也表明，尽管未说明实际比率，但通过BreastScreen计划进行乳房X光检查的土著妇女比例仅为非土著妇女的一半。
    　　 三项纳入研究中的两项报告了针对土著妇女的更低的再筛检率。一项针对540万妇女的全国性大型研究发现，与非土著妇女相比，重新筛查土著妇女的可能性要低40％，而在州一级，土著妇女的筛查可能性是非土著妇女的两倍。可能不会参加另一项研究的重新筛查。但是，在一项中等质量的研究中，当比较初始的假阳性和真阴性的乳房X线照片时，对6,053名土著妇女的再筛检率没有统计学上的显着差异，而总体而言，由于假阳性结果而再次筛查的女性较少。
    　　 五项纳入研究的结果不一致，并且取决于数据收集的时间段。尽管三项早期州级研究发现，没有证据表明原住民和非原住民妇女之间的临床管理存在差异，2010年后发表的两项高质量研究表明，临床管理的变化趋势是一致的，在全国范围内均针对540万妇女和州一级。特别是，土著妇女接受任何手术的可能性降低了40％，并且在进行外科手术管理的情况下，与非土著妇女相比，她们更有可能接受乳房切除术而不是完全局部切除术。
    　　 在两项纳入的研究中，一项高质量的州级研究报告说，在调整了一系列关键因素后，在诊断后的12个月内，原住民妇女接受任何乳腺癌手术的可能性降低了40％人口统计学和临床因素。小型中等质量的单医院临床审计报告显示，有40％的乳腺癌女性乳腺癌患者接受了化疗，有73％的患者接受了放射疗法，而非原住民女性分别为48％和65％。但是，没有提及临床指标或手术类型，因此尚不清楚这些治疗是否遵循推荐的指南。根据现行国家指南，没有文章符合转诊方式，治疗完成或治疗后随访方面因土著身份而异的纳入标准。对于澳大利亚的土著和非土著女性乳腺癌患者，也没有任何关于特定治疗选择差异的研究。
    　　 这项评价为澳大利亚乳腺癌女性的生存状况确定了有力且一致的证据，证明了生存率存在差异，而针对乳腺癌筛查，肿瘤特征和临床管理方面的差异却仅有有限但一致的证据。尽管现有文献中的差距在一定程度上限制了在观察到的变异及其形成原因之间形成清晰关联的能力，但有充分的证据表明，土著妇女较差的乳腺癌生存率反映了在诊断，诊断治疗中更广泛的疾病延误，地理隔离，合并症负担增加，社会经济劣势，获得治愈性外科治疗和最佳护理的机会有限。但是，由于所纳入的研究均未专门根据肿瘤特征观察手术摄取或手术类型的变化，因此无法就这些因素得出结论。健康的社会决定因素包括较低的教育水平，贫困，文化边缘化，种族主义，住房状况恶劣以及居住在地理上较偏远的地区。此外，人们认识到诸如对乳腺癌症状缺乏了解和认识，较早发现治疗的益处以及慢性病对治疗选择的有限影响等障碍，都在影响穷人。土著癌症患者的预后结果。
    　　 此外，尽管证据有限，但土著妇女乳腺癌筛查参与率较低的一贯模式可能在一定程度上解释了她们罹患晚期疾病的可能性更高。因此，通过现有的和建立良好的以人群为基础的国家乳腺X线摄影计划，制定和实施有效的策略来减少障碍并促进及时筛查，可能会改善早期乳腺癌的检测，并提高发病率和潜在生存率不同人群和筛查人群的结果。但是，此类举措必须在文化上适当，让社区参与计划的设计和实施，并被设计为能对乳房X线摄影筛查的好处提供信息。可以肯定地说，诊断的更高级阶段是导致被诊断患有乳腺癌的土著妇女存活率降低的最重要因素，这很可能是由于出现和诊断延迟等问题所致。这些延误的潜在原因可能包括与及时获得适当医疗保健有关的因素以及患者相关的因素，例如恐惧和文化信仰，以及它们之间的相互作用。如果要使结果差异最小化，则需要确定土著癌症患者及时诊断的障碍，以指导循证干预措施的实施。
    　　 该评论发现，患有乳腺癌的土著妇女比非土著妇女接受任何外科手术的可能性更低，并且在进行外科手术管理时，不同土著妇女对不同程序的接受程度各不相同。鉴于在偏远地区被诊断出患有乳腺癌的妇女更有可能是土著居民，与潜在的人口分布相符，因此观察到的护理方式差异的可能原因是可能包括有限的机会获得专门的肿瘤学服务和多学科护理。尽管诸如建立区域癌症中心之类的新举措应会增加澳大利亚区域性专科服务的获取，但获得多学科护理的地域差异仍然是一个挑战。多学科团队的治疗计划方法被认为是最佳实践，并且一直被证明可以改善癌症患者的临床结局。为了解决获得这类照料的机会不一的问题，需要制定倡议，以确保由多学科小组对所有妇女进行评估，并考虑所有相关的治疗选择，无论其偏远和土著地位如何。此外，在护理途径中增加土著联络官的参与，特别是在土著人口众多的地区，可能会改善土著癌症患者的结局。土著联络官是原住民托雷斯海峡岛民血统的人，通常以非临床工作的方式工作，以通过向在急性医疗保健中接受治疗的土著患者提供宣传，实际帮助，支持和信息来减少与进入有关的障碍医院等环境。他们还建议其他卫生专业人员提供文化上适当的护理，并改善卫生专业人员与土著患者之间的沟通。
    　　 其他的后勤和文化障碍，包括对癌症及其检测和治疗的认识以及缺乏文化上适当的护理，可能会影响土著人民对癌症护理和治疗服务的利用。因此，还需要考虑和探索其他创新策略，例如专门为满足土著癌症患者的社会，文化和治疗需求而设计的护理模式。其他方法包括支持土著卫生工作者作用的癌症教育计划，这是癌症信息，健康促进和为接受癌症治疗的土著患者提供支持的重要来源。尽管该评论找到了乳腺癌生存率差异的一致证据，但报告其他结果的研究却有限。尤其是，该评论未发现有关转诊方式，治疗选择，治疗完成或治疗后随访的任何文章，而仅提供了关于澳大利亚女性乳腺癌女性患者接受辅助治疗和指南一致护理的信息非常有限。因此，它强调了需要对土著妇女乳腺癌护理模式的所有方面进行高质量的大规模研究。
    　　 来自其他国家的研究一致认为，有据可查的乳腺癌存活率较差在土著居民中面临更大的合并症负担，社会经济劣势，地理位置，文化问题以及癌症服务的及时性，可及性和质量的变化，涉及早期发现，诊断和治疗。例如，在新西兰，毛利族妇女比非毛利族妇女更有可能被诊断出患有晚期疾病，并且接受治疗的时间有所延迟，而在美国，美国与白人妇女相比，印度裔/阿拉斯加土著妇女接受指南一致护理的可能性较小。这些差异在跨越各种地理环境和卫生保健系统的各种土著居民中的持续存在，既表明了潜在问题的可能相似之处，也涉及解决这些问题的挑战。这些研究中出现了一些共同的主题，包括需要提高对筛查的认识并促进对筛查的了解改善了土著妇女的总体健康状况，并优先考虑了进一步调查因素的因素冲击处理，这样才能引导文化上适当的程序和满足其需求的服务。
    　　 通过创建复杂的查询来搜索多个数据库，并使用检索到的文章，评论和政府报告的参考列表来识别其他文章，人们为评估每个临床问题的现有文献付出了巨大的努力。但是，用于搜索的标准仍然有可能无意间导致了相关文章被排除在外。所有包含的文章仅限于在访问的数据库中索引的文章。就数据来源，方法，证据的质量和水平，时间段和地理环境而言，研究是异类的。研究队列中的土著妇女人数通常很少。这些问题阻碍了跨研究的数据可比性，再加上基于国家的研究结果的优势，使得对单个结果进行外推以形成全国性的观点具有挑战性。个别研究目标的可变性在一定程度上也限制了出国看病网将结果推广到更广泛的原住民群体的能力。此外，尚不知道各州特定人群基于结果的癌症可以推广到全国范围的程度。出国看病网还承认，在评估研究质量和证据强度时，重点是内部有效性。
    　　 建立用于记录乳腺癌分期和临床管理的全国人群为基础的系统，从而允许仔细监测基于证据的计划的有效性，以改善澳大利亚各个人群的预后，这将有助于缓解其中的一些问题。进一步了解土著妇女对乳腺癌结局的另一个限制因素是澳大利亚健康记录和行政数据集中报告土著状况的质量参差不齐。2010年，制定了一套最佳实践指南，该指南推荐了一种全国方法，用于跨多个数据库收集和记录有关土著身份的准确信息。随后的评估报告说，虽然大多数州和领地医院数据库中的土著数据通常都是高质量的，但癌症登记处要求从其收集数据的辅助数据源中改进土著身份的识别。目前，只有四个州的癌症登记处被认为以足以用于报告目的的高质量记录了土著身份。因此，需要制定策略以促进实施现有指南，以改善土著状况数据，特别是在卫生和病理学部门。
    　　 最后，没有定性研究符合该评价的纳入标准。国际审查还发现，缺乏涉及不同土著人民的定性研究，并且迫切需要高质量的研究以从土著癌症患者的角度提供有用的见解。这种见解将有助于指导有效的针对具体情况的计划的开发，以改善结果。这些差距等问题可能反映了在开展土著人口和缺乏适当的文化敏感性标准化的措施。通过总结现有证据，了解澳大利亚土著妇女在连续照护过程中女性乳腺癌结局变化的证据，从而确定了知识方面的主要差距，尤其是在土著乳腺癌妇女的护理模式和治疗后随访方面。
    　　 解决由土著身份造成的乳腺癌结果总体差异的复杂原因将需要采取多方面的策略。最初的尝试可能专注于提高对乳腺癌症状的认识以及及早发现的益处。其他优先事项可能包括开发对文化敏感的方法，以改善获得乳房X线检查的机会并增加对乳房X线检查的参与，并采取措施促进多学科护理，例如使用针对土著女性乳腺癌患者的土著联络官。考虑到当前研究的可变性，特别是在地理覆盖范围方面的可变性，建立用于记录乳腺癌分期和临床管理的国家数据库将有助于对此类策略的有效性进行精确监测。此外，尽管有些州改善了健康记录中的土著身份记录，但这种方法尚未普及，仍然存在巨大差距，从而限制了识别观察到的不平等原因的能力。因此，改善国家记录土著身份的举措也应是优先事项。最后，该评论强调，如果要制定基于证据的举措，以更好地解决癌症结局和患者需求方面的差异，则需要对整个土著妇女乳腺癌整个护理过程进行高质量的研究，包括定性研究和叙述。
 
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海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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