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胶质瘤是脑瘤的最普遍的形式
  • 　　胶质瘤是脑瘤的最普遍的形式从神经组织始发主要的星形胶质细胞，少突胶质细胞组成和室管膜细胞具有取决于侵袭和位置的在脑中程度不同症状。肿瘤区域的手术切除仍常规治疗的主体，和切除范围是患者存活的一个完善的预测器。尽管最近在外科肿瘤学方面取得了进展，但仍缺乏肿瘤进展的预测性生物标志物以及基于体内微结构改变的复发指标，这可能会影响外科手术的决策。在过去的15年中，已经在神经胶质瘤的外科治疗的不同方面研究了使用弥散张量成像的白质纤维跟踪。DTI是一种体内神经影像学技术，可测量各向异性水的扩散以提取白质束摄影术。到目前为止，DTI已被用作改善术前和术中切除技术并保留术后功能的结构工具。术前影像学检查定位在切除过程中有受损风险的雄辩道，并确认切除和避免的肿瘤区域。术前影像学也已被用作评估切除术后发病率和死亡率的预测工具。术中使用允许脑移位的校正和提高的功能性脑映射的技术，如直接电刺激空间分辨率。
    　　 除了将DTI用作结构工具外，它还被用于间接和定量地测量白质的微观结构完整性。通过DTI分析可得出四个扩散系数：轴向扩散系数，径向扩散系数，平均扩散系数和分数各向异性。传统上，FA和MD已用于评估总体白质健康状况。尽管FA在多发性硬化症，精神分裂症和阿尔茨海默氏病等神经病理学背景下对白质水扩散的变化显示出高度敏感性，但它无法区分特定类型的神经损伤。同样在引起水肿，发炎和坏死的病理中也一直观察到MD升高。为了说明神经损伤和白质的微结构完整性，最近的研究已开始纳入AD和RD分析。利用小鼠模型的早期研究发现这些测量可以病理脱髓鞘或轴索损伤区分开来，以RD和髓鞘形成状态和AD和轴突降解之间的反比关系之间的反比关系。本研究旨在通过分析神经胶质瘤的邻近性如何影响主要白质途径的微结构完整性，进一步支持将DTI用作病理生理工具。
    　　 在本研究中，出国看病网服务机构使用沿途径分析的新应用程序，能够解决肿瘤影响如何随距肿瘤距离的变化而变化。ATA归道长度跨学科，占患者特定解剖神经。采用ATA两大白质途径：皮质脊髓束，从上随意运动传导到下运动神经元关键和上纵束，运动协调和语音功能。CST和SLF是基于在脑胶质瘤切除术病例解剖和意义。对存在肿瘤和无肿瘤的半球进行了主题内分析。整个半球水平的总束线图分析表明，同侧半球相比同侧半球的白质降解更高，这证实先前的发现。将ATA应用于CST和SLF可以突显跨受试者，邻近或穿过肿瘤区域的局部白质降解区域。
    　　 这项研究的所有程序和规程均由科罗拉多州多机构审查委员会审查并批准，并遵循相关的指南和规定。这项研究纳入的受试者是2016年1月至2016年12月在科罗拉多大学医院接受切除手术的患者，该患者因组织病理学分类为神经胶质瘤而需要切除颅内肿瘤，由于其位于或接近语言或运动皮层而需要功能成像。八名患者为男性，平均年龄为40岁。通过应用免征同意的IRB协议从患者病历表中回顾性收集数据，其中只有临床数据在研究小组成员确认身份后才进行审查。在分析之前筛选最初的患者人群。由于对侧半球肿瘤浸润，移除了两个病例。由于肿瘤位于心室内，因此移除了一个病例，这可以防止任何导管穿过感兴趣的肿瘤区域。筛查后研究中包括的神经胶质瘤病例是高，低度肿瘤的异质性组。所有图像均使用单次回波平面成像，使用3.0-T全身MR成像仪。对于T2加权图像，采集时间约为3.5分钟，对于DT图像，采集时间约为9分钟。对于T2w，TE=102.96ms，TR=5781ms，翻转角=90°。在24x24厘米的视野中以512x512的空间分辨率，2毫米的切片厚度和零切片间隙记录数据。对于DT图像，TE=84.4ms和TR=16,000ms，其中扩散梯度在32个方向上以b=1,000s/毫米2编码，并且没有扩散梯度。在24x24厘米视场中以128x128空间分辨率记录数据。总共获得了50个切片，切片厚度为2.6毫米，切片间隙为零。
    　　 术前T2w图像使用DSIStudio线性配准到其相应的DT图像。对于所有情况，病变组织区域均使用ITK-SNAP手动分割，并在手术前最多两周进行了术前T2w扫描记录。T2w高强度用于定义病变体积，因为T2w高强度可识别浮肿。预计肿瘤周围的水肿量也包括肿瘤的体积。最后的分割由神经外科医生验证。所有处理步骤均使用DSIStudio进行。扩散数据使用q空间微分重构进行重构，以获得自旋分布函数。使用1.25的扩散采样长度比。使用限制扩散成像对限制扩散进行了定量。通过自动质量控制例程检查b表，以确保其准确性。针对每种情况提取扩散系数图，并将其用于下文详细介绍的沿谱分析。
    　　 自动解剖标记图集用于自动分割感兴趣的左半球和右半球。通过将肿瘤同侧的半球定义为ROI，将对侧半球定义为避让区域，确定对肿瘤半球的纤维追踪。为了在非肿瘤半球中进行纤维跟踪，交换ROI和ROA：将与肿瘤对侧的半球定义为ROI，将与肿瘤同侧的半球定义为ROA。确定性光纤跟踪算法使用全脑播种区域施用。FA阈值自动设置为0.15。角度阈值为55度。步距是从1个体素中随机选择的。通过将传播方向平均为先前方向的百分比，可以平滑光纤轨迹百分比是50％。长度小于30毫米或大于300毫米的轨道被丢弃。总共放置了50000颗种子。对于所有道体素，提取AD，RD，MD和FA值。使用位移函数比较了同侧和对侧半球种子纤维的扩散参数值进行比较，使用Harrell-Davis分位数估计器比较每个分布的十分位，以得出第一组四分位数和第二组四分位数之间的差异，这是一组四分位数的函数，第q个分位数对应于P第一组，并通过使用标准误差的自举估算十分位数差异的95％置信区间来控制多重比较。置信区间不与零重叠的十分位数差异表示分布内的十分位数位置可能存在显着差异。
    　　 约翰霍普金斯大学白质采用图谱以限定皮质脊髓束和上纵束白质束的ROI在两个半球。光纤跟踪使用ROI和ROA的特定配方完成：反射器，ROI-反射器半球WM束；ROA-智力半球。ROI—侧半球WM束；ROA-抵触半球。同侧异用，ROI-同侧半球WM束；ROA-腹膜半球和肿瘤分割。同侧包容性，ROI—侧半球WM束和肿瘤分割；ROA-抵触半球。所有光纤跟踪配方，跟踪参数与上一节中所述的参数相同。对于所有道体素，从其扩散图提取扩散系数。将扩散系数归一化为其最小值和最大值，从而跨越0到1之间的范围。通过计数使用ITK-SNAP创建的分割中包含的体素乘以体素尺寸来计算每种情况下的肿瘤体积。全脑体积从求和从volBrain，但自动化MRI脑部容量法管道。对于每种情况，将肿瘤体积标准化，并与扩散系数的标准化差异相关。为了确定肿瘤的面积是否与平均半球扩散估计值线性相关，该指标是总体白质质量的代表，皮尔森相关性用于比较归一化扩散系数差异和肿瘤体积百分比之间的关系。对于使用前面描述的基于JHU-WMROI种子的方法提取的CST纤维，基于C，I，IE或II类计算了受试者的平均道长。然后使用平均长度，使用样条插值和抽取对每根光纤的x，y和z坐标进行重新采样，以具有标准的平均长度。从重采样位置的关联扩散图中提取FA和MD，并针对每个患者将其标准化为对侧半球的平均FA和MD。确定了同侧半球上CST纤维体素与病变体积边界之间的最小欧几里得距离。将病变体积翻转到对侧半球上，并作为对象内对照半球用于比较束扩散行为。
    　　 在所有患者中，通过在T2加权图像上勾勒出高强度区域来手动分割受影响的组织，并由神经外科医生进行检查。来自两名患者的轴向T2加权图像上病变体积的示例性分割。分析同侧和对侧半球之间基于半球的平均扩散系数。代表性情况下同侧和对侧半球之间的扩散系数分布。利用位移函数，该函数计算十分位偏移的差异的95％置信区间，以比较分布之间的总体形状差异。从0开始的负偏移量和正偏移量，且置信区间边界不与0相交，表示分布之间的十分位位置在统计上显着不同。每个减法分布十分位的置信区间边界的自举约束推导，表明半球之间所有四个扩散系数都不同。此外，从单个案例获得的移位函数结果代表了正在研究的人群。最后基于下采样的基于管道的扩散系数分布的统计分析重复了位移函数分析：同侧半球的MD值较高，与对侧半球相比，较高的AD，较高的RD和较低的FA。为了确定病变的大小是否导致扩散系数表示中的半球差异，评估病变体积的相对大小与半球扩散差异之间的关系。
    　　 AD，FA和RD表现出不显着的线性相关性。皮尔森的相关系数分别等于-0.05，-0.03和0.02。MD的皮尔逊相关系数等于0，因此没有线性相关。生成了箱形图以说明所有患者的CST和SLF的三个实验组之间FA和MD的分布。使用Kruskal-WallisH检验对实验组与隔离道的扩散系数进行比较。如果H检验达到显着性，则进行事后Dunn检验分析以比较实验组之间的差异。试图通过检查FA和MD随距离的变化来研究病变的邻近程度对CST的影响。在针对CST和SLF两者，接近病变体积的标准化FA变化的示例。CSTFA和MD相对于距病变体积边界的距离。距病变体积最远的值显示出较高的方差，这是由于这些位置处的值较少，并且可变性更大。
    　　 基于影像学的非侵入性大脑肿瘤浸润及其对周围神经组织的影响的评估对于诊断，治疗和监测肿瘤进展的影响至关重要。扩散成像和DTI纤维束成像的应用已经被研究在手术治疗脑肿瘤，包括术前切除手术计划，与皮质映射相关功能边界的术评估，预测后切除的功能性结果，和组织病理学特征基于成像的萃取。这项研究中描述的工作专门扩展DTI纤维束成像技术在术前评估脑肿瘤对白质的影响。在空间标准化的扩散系数分析中使用受试者内部的实验设计评估与手术切除相关的两个主要纤维束。通常，出国看病网服务机构的结果表明神经胶质瘤对白质的影响主要局限于穿过肿瘤区域的纤维束区域，这与以前的发现是一致的。在神经胶质瘤局限于单个半球的受试者样本中，初始分析将对侧半球与实验同侧半球进行了比较，以确定肿瘤对标准扩散系数的半球影响。观察到同侧半球的RD，AD和MD显着增加，FA显着下降。这引起相对变化的扩散系数胶质瘤的观察已经看到在以前的研究中，英国贸工部的一致性提供证据。除AD外其余三个扩散系数与动物和人类研究有关，这些研究已将这些参数与髓磷脂和轴突降解的组织学定量相关联。
    　　 文献中关于AD升高或降低是否与AD反映轴突损伤的解释相一致的证据相互矛盾。在AD降低已与轴突肿胀和神经丝功能障碍有关在小鼠模型中。然而，迄今为止，在人类神经影像学研究中，特别是在与神经退行性疾病相关的条件下，AD与轴突完整性之间关系的最有力证据表明，RD和AD均升高，包括亨廷顿氏病，阿尔茨海默氏病，帕金森氏病和Freidreich的共济失调。与这些神经退行性疾病的神经影像学研究一致，发现AD增加可能表明轴突降解增加。由于存在肿瘤细胞，在神经组织中观察到的微结构变化是由脑实质的浸润，移位或破坏引起的。在研究中没有直接测量管道的位移，因为没有使用正常的对照进行比较。但研究表明，弥散系数的变化反映了质量效应引起的脑组织机械移位的程度。为了控制两个半球之间采样体素的相对差异并评估肿瘤质量是否与任何测得的扩散系数相关，将病变体积与扩散体积百分比差异进行比较。在体积和扩散系数的变化之间未发现相关性，这表明白质结构完整性的降低与受影响的组织体积无关。
    　　 接下来，半球撞击的结果导致人们将注意力集中在肿瘤对白质纤维束的空间局部影响上，这些束与切除手术中绘制的雄辩领土有关。正如之前的工作一样，专注于SLF和CST它们分别与运动和语言功能相关。通过这一分析，出国看病网服务机构观察到神经胶质瘤对测得的扩散系数的影响高度局限于横穿肿瘤区域的区域。只有在SLF中测得的MD在同侧排他性区域和对侧半球之间显示出显着差异。这些表明微结构完整性降低仅限于穿过肿瘤区域的道。在最终分析中，试图确定纤维束中的束线是否穿过肿瘤区域，其特征在于扩散系数的变化与白质降解相一致，要么沿着其呼吸道的长度受到影响，要么扩散信号的变化受到与肿瘤的接近程度的限制。为了回答这个问题，修改现有分析“沿行分析”，以进行组级别比较。与发现一致，在所有受试者的CST和SLF中，与位于远端的同一区域的坐标相比，位于肿瘤区域内和邻近的纤维坐标表示扩散系数值与降解一致。这些发现表明，肿瘤对白质结构的影响似乎仅限于肿瘤内或与肿瘤直接相邻的区域。支持DTI能够洞察由白质束直接与肿瘤块和水肿相互作用引起的微结构降解。半球的AD，RD，MD和FA系数显示出对病变的敏感性。而且，这些扩散系数与病变体积的大小之间没有关系。经研究病变体积对一次扩散系数FA和MD的影响主要包含在穿过病变体积的区域内。最后，病灶对通过它的管道的影响似乎包含在体积本身之内或附近的距离处。总而言之，研究证明神经胶质瘤对病变部位附近的超声检查的影响。
    　　 这项研究有几个局限性，应在以后的实验中加以改进。为了使用受试者内部实验设计来比较扩散成像数据，仅纳入具有单侧局部胶质瘤的受试者，这限制了结果的推广性。选择该设计的原因有两个：1）开发将DTI分析用于术前手术计划的个性化方法，2）避免与正常大脑进行比较，因为这可能会增加无信息差异的可能性。此外，本研究中采用的沿道分析比较同侧半球的包容性和排他性道，可应用于中线交叉神经胶质瘤的全脑道成像。与先前的研究类似，从T2w图像得出肿瘤边界，其固有的问题是混淆肿瘤，水肿和肿瘤周围区域。但是，肿瘤边界内和附近的扩散系数值显得相对稳定，肿瘤区域的边缘是由水肿还是肿瘤组成，似乎并不影响该系数。由于水肿和赘生性组织区域均被认为会影响扩散系数，因此缓解此问题的一种方法是使用更高分辨率的张量估计值，例如HARDI或Q-Ball，这有助于解决涉及复杂区域的已知问题。此外，用于识别白质束的方法旨在提高受试者之间的一致性和客观性。但是，与任何基于图集的ROI方法一样，由于肿瘤的存在，某些情况下计算出的束可能会明显移位。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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