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质子治疗小儿弥漫性桥脑神经胶质瘤
  • 　　脑肿瘤是儿童中第二大最常见的肿瘤类型，约占所有儿童期癌症的20％。近几十年来，对肿瘤生物学的了解以及可用的治疗策略和方式的进步，导致包括脑肿瘤在内的大多数癌症患者的生存结果得到改善。尽管有这些改进，脑肿瘤仍然是儿童癌症相关死亡率的主要原因。而且，其中一些肿瘤仍与不良预后有关。弥漫性桥脑神经胶质瘤是脑肿瘤中最具侵略性的类型。这些病变起源于脑桥，在中位年龄为6至8岁的患者中被诊断。尽管人们为改善治疗做出了共同努力，但在过去的几十年中，DIPG患者的存活率一直保持不变，并且这种肿瘤类型现在是与儿科脑肿瘤相关的死亡的主要原因。尽管为治疗这些毁灭性肿瘤付出了巨大的努力，包括超分割或超分割放射疗法和化学疗法，但先前引入的治疗方案并未导致DIPG患者的生存结果显着改善。质子疗法是一种粒子放射疗法，由于减少了对周围正常脑组织的辐照剂量，因此具有出色的剂量定位能力和较低的后期毒性水平。因此，对于需要对脑肿瘤进行放射治疗的儿童，质子治疗可能有助于预防与治疗有关的后遗症，包括神经认知障碍和继发性癌症。在日本公共保险系统于2016年开始支付与质子治疗儿童期癌症相关的费用，这导致研究所接受此治疗的患者数量随之增加。在这里，出国看病网研究人员报告了医院对DIPG连续患者进行一线质子治疗的机构经验。
    　　 回顾性分析2011年至2017年在筑波大学医院接受质子治疗的12名DIPG儿童的病历，包括临床特征，其他治疗方法和生存结果。回顾1984年至2004年在我院接受传统光子放射疗法治疗的10例DIPG患者的病历。所有患者在诊断时均接受了lin增强磁共振成像。因此DIPG的诊断基于以下影像学特征：固有中心位置占脑桥轴向直径的50％以上；肿瘤边缘不明显；T1加权图像上的低强度；T2加权图像上的高强度。使用典型的放射计划量进行标准的分级质子治疗。以3mm的间隔获取治疗部位的计算机断层扫描图像，以进行质子治疗计划。在质子医学研究中心使用增强同步加速器产生了250MeV能量的质子束。治疗计划系统确定了剂量分布和准直仪配置，推注和距离转换器的厚度设置。
    　　 在开始质子治疗之前，所有受试者均接受MRI检查。总肿瘤体积定义为T2加权图像上的高信号区域。临床目标体积定义为GTV加5到10毫米边缘，计划目标体积定义为CTV加上2到3毫米边缘。在质子治疗期间将30个部分的总剂量54.0Gy输送到PTV。对于黑斑病，将暴露剂量调整为小于等于50Gy，如果对处于危险中的器官的剂量超过暴露剂量，则病灶的边缘会减少。口服替莫唑胺以75mg每平方米的剂量同时给药用作放射增敏剂持续42天。完成质子治疗后，通过体格检查和MRI对所有患者进行评估。疾病进展定义为通过MRI确认的神经系统恶化。复发或进展定义为肿瘤大小增加至少25％，这是通过by增强的T1加权图像或T2上的2个最大垂直尺寸的乘积来衡量的加权图像。根据《不良事件通用术语标准》评估了急性和晚期辐射诱发的毒性。使用SPSS25.0进行统计分析。无进展生存期定义为诊断与临床或放射学肿瘤进展或死亡之间的间隔。总生存期定义为诊断与死亡之间的间隔或最后一次随访日期。Kaplan-Meier方法用于计算OS和PFS。进行对数秩检验以评估生存差异。
    　　 接受质子治疗的12名儿童的临床信息和结果。诊断时的中位年龄为5.8岁。从放射学诊断到首次放射治疗剂量的平均间隔为17天，平均治疗时间为47.5天。一名具有外生性特征的患者接受了活检，病理分析确定为高级别神经胶质瘤。两名患者在质子治疗完成后经历了肿瘤内囊肿的开窗术。三名患者在疾病进展后需要进行脑室－腹膜分流以进行脑积水。由于严重的恶心和呕吐，两名患者不得不停用替莫唑胺。大多数患者对质子治疗的耐受性良好。治疗期间最常报告的毒性为≤2级，包括受辐照区域的脱发，恶心，淋巴细胞计数降低，呕吐，大疱性皮炎。和过敏反应。一名患者的中性粒细胞计数降低了3级。由于毒性，四名患者停止口服替莫唑胺治疗。没有患者因为治疗相关的毒性而需要中断质子治疗。在治疗期间未发生与毒性有关的死亡。使用Karnovsky绩效状态评估患者的状态。六名患者在诊断时KPS小于70。质子治疗结束时，有2名患者的KPS为70，而2名无症状，而3名表现出明显改善。在1名患者中，质子治疗期间KPS恶化，从60例，偶尔需要帮助，到30例，严重残疾。进展后，大多数患者退出化疗，并在姑息治疗场所和可能的情况下在家中接受随访。接受疾病进展确认后，终止替莫唑胺治疗后有四名患者开始服用贝伐单抗。一名神经胶质瘤进展为播散性疾病的患者接受了针对远处病变的质子治疗。两名患者接受了总剂量21的姑息性质子再照射。贝伐单抗治疗伴随12馏分中的6Gy。这些患者中的一位在重新照射后8个月症状改善，但在第二次进展后2个月死亡。还评估10例在我院作为传统人群接受过DIPG常规光子放射治疗的患者。诊断时的中位年龄为8.6岁，总照射剂量为36至51.2Gy，中位剂量为54.9Gy。5例患者接受了伴随化疗，包括ACNU，卡铂，依托泊苷和卡巴嗪。
    　　 在质子组中，无进展生存期的中位数为5个月，而6、12和18个月的PFS发生率分别为50％，33％和25％，分别。在同一组中，总生存期的中位数为9个月，而6、12、18和24个月的OS率为66.8％，50％，41％，和20％。为了进行比较，接受光子放疗的历史组中位PFS和OS持续时间分别为5个月和11个月。两个治疗组的对数秩比较未显示生存率有显着差异。尽管在儿科神经肿瘤学领域取得了最新进展，但DIPG仍然是最具挑战性的疾病。尤其是诊断通常仅基于MRI表现，而放射线是唯一被证明可有效延长PFS并在症状和神经系统功能方面提供短暂但有限的改善的治疗方法。复发和进展最终将导致与疾病负担相关的死亡，如先前报告中的PFS和OS持续时间中位数分别为5-9和8-12个月以及1、2和5年OS发生率所表明的那样。分别约为40％，10％和几乎0％。
    　　 迄今为止，许多临床试验已经探索了DIPG的潜在治疗方法。然而，在6周的时间内总剂量为54Gy的局部照射仍然是最标准化的治疗方案，因为先前对总剂量为70.2-72Gy的超分割放疗的研究并未对患者的预后产生进一步的改善。最近，然而，研究报告可比的结果与对常规放疗递送39戈瑞或44.8戈瑞的总剂量的短大分割放射治疗协议。这些报告的作者强调了缩短治疗时间，从而减轻患者及其家人负担的优势。还测试几种化学治疗剂来治疗DIPG。然而化学疗法在小儿DIPG治疗中的作用尚不清楚。在一项对BSG98方案的研究中，该方案将放疗前的化学疗法与延迟放疗相结合。报告的OS中位数为17个月。大多数研究，包括那些大剂量化疗方案，均未能证明其具有额外的生存获益。最近的分子谱研究确定H3K27M的突变如胶质母细胞瘤儿科，包括DIPG的病征性特征。尽管在分子谱分析中的这些进展已导致开发了针对DIPG的靶向治疗新方法，但其功效尚未得到证实。
    　　 质子疗法和光子放射疗法均被归类为低线性能量转移辐射，并且两者具有相似的RBE。但质子束会产生一个称为布拉格峰的尖锐能量峰，该峰会扩展以覆盖肿瘤体积扩散出去），而该峰后的能量水平几乎为零。因此，与光子放射疗法不同，质子疗法能够减少肿瘤周围正常组织的剂量，这对于儿科肿瘤或对高度放射敏感性的正常组织相邻的肿瘤特别有利。因此，在减少接受中低剂量的区域方面，质子治疗可能会提供一致的优势，在头颈部肿瘤的情况下可以帮助保持智力，内分泌功能和听力。在日本的一项全国性回顾性队列调查显示，当与其他疗法以往的研究结果相比，质子治疗也同样有效，在安全性方面可能优于。因此，已经使用质子疗法治疗了越来越多的脑肿瘤患者。大多数儿童实体瘤被归类为质子治疗的最高优先类别。然而，高级的脑和脑干神经胶质瘤可能是例外，因为不良的预后和较短的生存期可能使患者无法受益于质子治疗的优势。此外，这些肿瘤极有可能渗入超出最初定义的肿瘤区域，并且减少对周围组织的剂量也可能减少对渗入的肿瘤细胞的剂量。结果支持了这些担忧，因为相对于以前的报道，质子治疗不能改善出国看病网研究人员研究中的PFS和OS结局，也不能减少晚期并发症。
    　　 注意到在出国看病网研究人员的队列中有2名患者在疾病进展时接受了再放射治疗。一名患者表现出明显的临床症状改善，并且在没有帮助的情况下保持了门诊状态达8个月，这表明该疗法有益。报告表明，再照射可能会提高成年的临床过程和生存结果和儿童患者进行性脑肿瘤，包括DIPG。此外，对DIPG进行再辐照的荟萃分析显示，PFS和OS可能会扩展。但多次照射引起了对放射线坏死风险的关注。尽管常规放疗经常是治疗的第一线，但重新辐照通常涉及更高度保形的放疗技术，包括强度调制放疗，立体定向放疗和质子治疗，以避免不利的急性毒性。因此，质子治疗可能对治疗复发性和进行性DIPGs有用。但是，需要进行完善的前瞻性研究进行验证。
    　　 放射疗法对于DIPG的治疗至关重要。研究表明，质子治疗和常规放疗对DIPG的治疗同样有效。但前一种疗法的优点对患有这种侵袭性疾病的患者不利。尽管如此，质子疗法仍可用于再照射环境中，以防止周围脑组织的放射坏死。一旦治疗进展可改善DIPG患者的生存结局，质子治疗将有可能成为避免晚期后遗症的首选治疗方法。这是质子治疗新诊断的小儿DIPG治疗结果的第一份报告。尽管结果并不重要，但出国看病网研究人员的结果将有助于就治疗方案做出决定。大多数患者对质子治疗的耐受性良好，并且没有患者因与治疗有关的毒性而需要中断质子治疗。从理论上讲，质子治疗在减少接受低剂量和中等剂量的区域方面可提供一致的优势。一旦治疗进展导致DIPG患者的生存结局得到改善，就可能选择避免晚期后遗症的治疗方法。在研究中与先前报道的DIPG小儿患者的治疗方案相比，质子治疗似乎没有产生生存优势。但是，需要进一步的研究来改善该患者人群的生存结果。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
出国看病适应症
靶向药物
 

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