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恶性神经胶质瘤的危险因素
  • 　　恶性神经胶质瘤，包括成胶质细胞瘤多形性，在成人最常见的原发性脑肿瘤，和大约一半的GBM病例被确诊的患者年龄在65岁或以上。GBM的老年人口的发病率一直在增加了几十年，并在诊断高龄是具有降低的存活相关联的预后因子。随着人口老龄化，恶性胶质瘤有望账户的影响老年人成年患者神经疾病负担日益显著部分。治疗标准的老年患者的恶性胶质瘤是开放的辩论。多项研究表明，尽管中位生存期较短，但与活检或非手术干预相比，肿瘤切除术可提高老年人的生存率。即使进行了激进的手术。虽然有证据表明，老年患者可以承受与神经胶质瘤切除术相关的短期压力，但其他研究，对于稳态平衡能力下降的老年患者，切除术可能会病态地令人生病。颅骨切除术进行肿瘤切除的可能性随着年龄的增长而降低，这可能部分反映了外科医生不愿对年龄较大的患者进行手术的可能性。此外，患者可将近期生存质量优先于与切除相关的潜在生存利益。预期短期术后病程的能力提高将有助于外科医生通过这些困难的治疗对话来指导患者和家属。这项研究记录了开颅手术后老年成人原发性，恶性，幕上神经胶质瘤切除术后30天不良后果的发生率。此外，阐明了与死亡率，发病率和生活习惯变化有关的危险因素。样本包括美国外科医生学院国家外科手术质量改善计划数据库中记录的1000多个病例，这是一个大型的国家数据库，收集了来自数百个参与机构的标准化围手术期变量。
    　　 2012年至2016年的ACS-NSQIP数据库是本研究的数据来源。与患者人口统计学，医学合并症和常规实验室数据有关的术前变量由来自700多个机构的训练有素的外科临床评论员提交到此数据库。不管出院情况如何，都可以跟踪30天的结果变量。可在线获得有关ACS-NSQIP审核程序的信息。该研究被确定为免于罗彻斯特大学研究主题审查委员会的审查。当前的程序术语代码61510确定了开颅手术以切除幕上脑肿瘤的病例。使用国际疾病分类第9版和第10版，ICD-9和ICD-10的代码确定原发性恶性脑肿瘤的术后诊断。强制执行以下纳入标准：年龄65-89岁；神经外科医生主治；非紧急案件指定；全身麻醉；住院治疗；无已知转移性疾病；手术时间大于等于90分钟；在手术后30天内抽取实验室；没有遗漏的感兴趣的数据点。该过程产生了包括1016例颅骨切开术的队列研究，用于切除幕上，恶性，轴内肿瘤。胶质瘤约占成人原发性恶性脑肿瘤的80％。与以前采用类似病例选择标准的研究一致，出国看病网研究人员将队列解释为主要由接受开颅手术切除恶性神经胶质瘤的患者组成。
    　　 ACS-NSQIP数据库跟踪数十种人口统计学和术前医学合并症。根据以下因素选择变量：先验怀疑与不良结局相关；五年样本窗口中的文档不间断；至少占整体样本的1％。所选变量包括：年龄，性别，种族/民族，体重指数，口服药物或胰岛素的糖尿病，需要药物治疗的高血压，一年内吸烟手术，症状性呼吸困难，慢性阻塞性肺疾病病史，全身感染，伤口分类和美国麻醉学会类。在手术后30天内收集的实验室值包括血小板计数，白细胞计数和血细胞比容。出血倾向被定义为正在进行的血栓形成性疾病，包括血友病，维生素K缺乏症或慢性抗凝治疗，但不包括长期使用阿司匹林或NSAID。术前类固醇的使用被定义为在手术后30天内针对慢性疾病的口服或肠胃外皮质类固醇治疗，但不包括持续时间少于10天的一次性短脉冲疗程。日常生活活动的功能基线分为“独立”或“非独立”，包括部分或完全依赖的状况。医院转移状态分为住院与非住院设施的入院情况。
    　　 所有连续变量均按以下顺序转换为序数变量：年龄；BMI；血小板;白细胞计数;HCT；ASA分类和手术时间。使用ICD代码对肿瘤位置进行分类如下：额叶，颞叶，顶叶，枕叶瓣和其他/无法分类的。30天的主要结局是全因死亡率，危及生命的并发症，生活习惯的改变，计划外的再次入院和计划外的再次手术。威胁生命的并发症被使用Clavien-DindoIV级分类定义：心脏骤停，心肌梗塞，计划外再次插管，术后呼吸机依赖性大于等于48h，败血症性休克，肺栓塞，脑血管意外和新的肾衰竭需要透析。计划外的重新手术和再入院不仅限于索引设施。使用CPT和ICD代码来确定重新入院和重新操作的原因。最后，在因索引手术而从家中住院的患者中，生活倾向的改变被定义为在索引住院期间出院到非家庭设施或死亡。
    　　 多元logistic回归用于评估术前协变量与术后结果之间的关系。进行了两次多元逻辑回归。首先，在整个样本中确定了与死亡率或危及生命的并发症的复合结果无关的独立因素。第二，检查了从外科手术入院的816例患者中生活倾向变化的预测因素。由于再次手术和再入院的次数有限，所以描述性地报道了这些结果。
    　　 使用统计分析软件包进行了多个逻辑建模。使用最大似然估计估计回归参数。报告了调整后的优势比和95％置信区间。使用α=0.05的重要阈值来确定重要的独立预测变量。Hosmer-Lemeshow测试用于评估总体模型拟合度。
    　　 总共检查了1016例。手术时的平均年龄为71.9±5.6岁。常见的医学合并症包括需要药物治疗的高血压，口服药物或胰岛素的DM，以及入院时经常使用口服或肠胃外皮质类固醇。大多数患者为ASAIII级。808例肿瘤可分类，最常见于颞叶或额叶。手术后30天内死亡的病例为35例。中位死亡时间为16天。术后前三天内未发生死亡。至少有一种危及生命的并发症发生在58例患者中，包括：计划外插管，呼吸机依赖度大于等于48h，肺栓塞和CVA。首次危及生命的并发症的中位时间为5天，其中有18/58发生在手术的一天之内。死亡或危及生命的并发症的综合结果总率为7.5％。不同年龄组的综合结局率稳步上升。多元logistic回归确定了几种独立的复合发病率和死亡率预测因子。包括的重要危险因素：非独立功能状态，额叶肿瘤位置，非大叶或无法分类肿瘤，术前使用皮质类固醇和体重不足BMI。
    　　 大多数患者是在家中收治的。在该组患者中，有277名出院到非家庭医疗机构，有15名在进入索引期间死亡。最常见的非家庭出院目的地是康复和熟练护理设施。在家中收治的四名患者被送往临终关怀院。在从家庭入院的患者中，与生活习惯变化相关的因素包括年龄大于等于70岁，女性，体重过轻或超重，入院前非独立功能状态，ASAIV-V级，全身感染，口服或胰岛素治疗DM，额叶肿瘤和非大叶或无法分类的肿瘤。与返回家园的患者相比，出院非住院设施的患者在指数入院期间住院的时间明显更多。Wilcoxon等级总和，p=1.6×10-36。所有患者的平均总住院时间为五天。120例发生了计划外的再次入院。对于这些病例中的一半，未明确诊断为再入院。列出的意外入院的最常见原因是精神状态/脑病，癫痫/惊厥和静脉血栓栓塞改变。计划外再次手术较少见，发生46例。22例的再手术指征未列出或不明确。列出计划外手术的原因包括颅内出血，手术部位感染和脑积水。
    　　 出国看病网研究人员报告回顾性分析了超过1000例接受开颅手术切除的原发性，恶性，胸膜上，轴内脑肿瘤的成年患者，并记录在ACS-NSQIP国家外科数据库中。切除术可改善患有恶性神经胶质瘤的成年人的生存率，但必须权衡进行手术的决定和颅骨手术所带来的近期风险。这项研究旨在为神经外科医生提供更清晰的图像，以了解老年患者脑胶质瘤切除术后短期结果的发生率和预测因素，以帮助告知这些困难的话题。
    　　 对2006-2010年间接受开颅手术切除恶性肿瘤的成年患者的ACS-NSQIP分析。发现年龄较大的患者与倾向匹配的对照组的30天不良预后率没有差异。尽管这项研究朝着记录老年人口神经胶质瘤切除术的短期结局迈出了重要的一步，但当时仍存在一些无法回答的问题。ACS-NSQIP从2012年开始定期记录CPT/ICD代码以进行再手术和再入院，这为描述性分析这些结果提供了机会。同样，在该研究的时间范围内也未进行出院处置报告，从而排除了对生活处置变化的分析。肿瘤的大小受限制，并且包括原发性和继发性肿瘤的组合。出国看病网研究人员的研究基于Seicean等人的发现。通过三种方式：将出国看病网研究人员的关注范围缩小到原发性脑肿瘤；纳入更多的老年患者样本；利用改进的ACS-NSQIP文档进行重新操作，重新接纳和排放处置。
    　　 绝大多数患者在分期手术后30天还活着，而在那段时间里，只有极少数的患者发生了危及生命的并发症。即使在80岁以上的患者亚组中，死亡率和严重发病率仍然相当低。数据表明，适当地选择年长成人患者能耐受通过切除术恶性脑肿瘤的与近期的死亡率和严重的发病率，这证实了先前的研究中相当低利率带来的生理压力。与死亡率或危及生命的并发症的增加几率独立相关的因素包括两种医学上的合并症：功能依赖性和低BMI。受损的功能状态，通常由卡氏性能状态尺度量化，是不良预后的从老年人胶质瘤切除公知的预测器。将机能状态受损和BMI偏低均解释为一般医学虚弱的标志，或者将稳态和生理储备水平降低的状态作为导致手术压力增加的脆弱性的标志。近对于各种手术适应症，包括肿瘤切除术，脆弱是公认的不良手术结果的常见且重要的危险因素。检查9149例接受颅内肿瘤手术的ACS-NSQIP队列，发现术前虚弱的综合评分。与更高的死亡率和其他不良后果相关。在接受GBM切除的老年患者的机构队列中测量了术前虚弱，发现虚弱的患者并发症发生率增加，整体生存率降低。出国看病网研究人员的研究强调体重不足的体重指数是老年患者短期发病和死亡的另一个危险因素，这可能反映出恶病质或营养状况差对较弱的人的贡献。
    　　 出国看病网研究人员发现在手术前服用皮质类固醇治疗慢性病的患者发病和死亡的几率更高。该人群手术期使用皮质类固醇激素与手术结局之间的关系尚不明确。一项基于ACS-NSQIP的研究针对接受恶性脑肿瘤切除术的患者进行的研究发现，类固醇与不良的短期预后并没有独立的关联。回顾性数据库在皮质类固醇激素和手术结果之间建立任何明确联系的困难在于，结果可能会因疾病严重程度和两组之间进展的未记录差异而混淆。这些重要的细微差别无法从ACS-NSQIP数据库中解析。这突出了需要改进和扩展现有的神经外科注册表，例如NeuroPointRegistry到肿瘤领域。发现额叶肿瘤的位置是发病率和死亡率的独立危险因素。额叶肿瘤可能会由于关键语言，人格和运动区域的破坏而影响短期恢复，尽管缺乏评估这些神经系统结果的数据库粒度使得出国看病网研究人员的解释具有推测性。此外，ICD术后诊断代码无法捕获浸润多个叶或穿过中线的肿瘤。先前已经检查了肿瘤位置与切除结局之间的关系。确定脑室周围肿瘤的位置是生存不良的独立危险因素。数据表明不可分类/非大叶肿瘤的位置也是发病率和死亡率的危险因素，其中包括心室肿瘤，“重叠部位”的肿瘤以及其他未指明的肿瘤。
    　　 可能最有影响力的发现是，三分之二的在家收治的患者在手术后出院到非家庭机构，而出院到非家庭机构与住院时间长得多最多需要三天才能返回家中。准备将患者送往非家庭医疗机构时，床位可用性，保险审批和护理协调会增加索引收录的时间和成本。除了对医疗保健费用的明显影响外，患者还可以根据个人护理目标来考虑三分之一的生活习惯改变风险。对于存在其他改变生活倾向的危险因素的患者，应特别权衡这种可能性，其中包括不可修改的特征和潜在可修改的特征。恶性神经胶质瘤的性质无疑会导致疾病过程中生活习惯的改变/生活质量的改变，最大安全手术切除的潜在益处不应因短期康复的潜在出路而被掩盖。这些数据还凸显了在接受复杂颅内手术的高风险患者人群中，采用多学科方法可能获得的出色结果。在研究中观察非家庭出院率略高于研究中的报告。谁发现接受开颅手术进行原发性恶性脑瘤切除术的加利福尼亚州患者中有24.4％已出院。在一项国家住院样本的恶性神经胶质瘤切除术的研究中，观察到25.8％的患者已出院到康复机构。鉴于研究仅针对成年患者，因此在研究中观察到的较高比率可能反映了人群差异。研究总体上与结果一致，包括总体30天死亡率和中位住院时间。
    　　 30天内的再次入院会显着增加医疗保健成本，并被用作衡量护理质量的方法。再入院还使患者面临医院环境中额外时间的内在风险。在队列中记录了计划外的30天再入院率12％，与观察到再入院率相似和用于类似定义的同类群组。再次入院的最常见证据是精神状态改变，癫痫发作和静脉血栓栓塞，通常与以前的研究结果重叠。ACS-NSQIP中未列出大多数再入院诊断，因此很难严格解释出国看病网研究人员的结果。但研究通常以开颅手术后恶性脑肿瘤切除术后30天的再入院率为10-15％。与每30天再入院相关的医院费用中位数大于20,000美元，这表明再入院对医疗保健费用具有重大影响。最后，就计划外的30天再次手术而言，本研究中观察到的发生率相当低，并且最常见的原因是颅内出血。再次手术的其他原因包括脑积水和手术部位感染。不幸的是解释此结果的能力受到以下事实的限制：大多数重新操作程序都与非特定的CPT和ICD代码相关。此处观察到的再手术率，在2005-2015年间对原发性恶性肿瘤切除的ACS-NSQIP分析中。在老年患者的恶性肿瘤切除分析中也观察到了相似的再手术率。
    　　 该研究有几个局限性。首先，所有回顾性数据库研究都受到源数据的污染，这可能是由于诸如错误的数据输入，不正确的诊断编码和不完整的报告之类的因素而发生的。在对再手术和再入院的分析中，后一个问题尤其明显。其次，数据库研究受到使用广泛的变量定义的限制，这些变量定义对于所研究的特定问题可能不是最理想的。例如，定义功能功能以区分独立于ADL的患者与表现出部分或完全依赖的患者。此定义引起了有关评估者之间可靠性的担忧，并且没有提供与更定量的功能指标相同的粒度。该研究感兴趣但在ACS-NSQIP中不可用的其他数据元素包括遗传肿瘤标志物，肿瘤切除范围，社会经济状况和保险类型。皮质类固醇使用的定义也不完美，因为它不能让出国看病网研究人员确定这些药物是否用于治疗神经胶质瘤或其他慢性疾病。此外，无法确定切除后可能短期服用皮质类固醇的患者。最后，改善这项研究的主要机会是纳入放射影像学评估以精确定义手术前的肿瘤位置，大小和进展速度。但是，这将排除使用大型国家外科数据库的可能性，
    　　 回顾性研究大于1000例接受原发性，恶性，幕上，轴内肿瘤切除术的老年患者。即使是研究中年龄最大的亚组，其30天的死亡率和危及生命的并发症发生率也很低，这表明精心挑选的患者可以忍受近期颅骨手术的风险。但是，在家中收治的患者中有34％的患者术后生活状况发生了变化，大部分患者要康复，而不是熟练的护理机构。了解神经胶质瘤切除术后短期不良结局的发生率和风险因素，应有助于神经外科医师指导与患者和家属的艰难治疗对话。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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