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骶骨脊索瘤整块切除术
  • 　　脊索瘤是由胚胎脊索的残余物引起的原发性骨肿瘤，并且最常见于骶尾部区域。由于它们无痛的过程，骶骨脊索瘤可以生长得非常大，并且侵入多个相邻的旋转盆腔结构。这些放射抗性肿瘤的整块手术切除已显示出显着降低局部复发率。几项研究的目的是与相关总生存期和LR术前因素。在一项关于骶骨脊索瘤的大型多中心国际研究中，年龄和术前运动功能与OS相关，而之前的手术和Enneking切除适当性与LR相关。
    　　 关于骶骨脊索瘤的一个未充分研究的区域是术前影像学检查结果。在一些研究中，已发现肿瘤体积与LR率相关，而较大的肿瘤与较差的病程相关。虽然一些研究已经提供的描述性分析成像，很少有相关的磁共振成像与OS和LR的发现。骶髂关节受累肌肉浸润用生存率下降有关。
    　　 本文的目的是报告术前MRI结果和骶骨脊索瘤整块切除患者的相关结果。三个研究目标是报告骶骨脊索瘤的深入术前成像特征，描述局部和远处复发的模式，以及确定OS和LR的成像预测因子。
    　　 从1995年到2016年进行了一项前瞻性维护的脊柱数据库的回顾性病例系列，与先前报告类似的环境设计一致本研究批准了德克萨斯大学MD安德森癌症中心伦理审查委员会，并得到患者同意。
    　　 纳入标准如下：患者进行骶骨脊索瘤整块切除术，无转移性疾病证据，1年随访时间最短，术前MRI扫描。排除标准如下：不到1年的随访，移动脊柱脊索瘤，诊断时广泛的转移性疾病，或其他非脊柱瘤转移的证据。目前的文章遵循了加强流行病学观察研究报告所提出的指导方针。
    　　 骶骨脊索瘤的整块切除术在技术上要求很高，但仍提供潜在的治愈性治疗。但很少有研究MRI检查结果的重要性。LR的部位包括髂骨，骶骨，坐骨，前骨盆结构和臀肌，远处复发的模式包括胸/腰椎，肺，胸壁，结肠，腕，肝和腹股沟结构。术前影像学与未来转移灶位置无明显相关性。来自一个主要癌症中心的这一单一机构系列得出结论，肿瘤扩展到皮下组织与OS率降低相关，并且这在多变量分析后得到证实。在单变量分析中，一些MRI发现与LR相关，但在多变量测试后失去了显着性。需要进行更大规模的多机构研究，以确认这些结果的影响。
    　　 在骶骨脊索瘤手术之前，了解区域解剖结构并识别肿瘤侵入的结构是必不可少的。在少数几项分析骶骨脊索瘤MRI表现的研究中，研究了30个骶骨脊索瘤，发现其系列中最大的肿瘤直径为21.8cm，略大于我们系列中最大肿瘤的18.4cm。臀肌占53％-与我们的46％相似。当横向解剖以避免肿瘤胶囊侵犯时，这是重要的。梨状肌占23％，明显低于我们的70％。梨状肌是一个重要的里程碑，因为它起源于前骶骨和大转子处的插入物。坐骨神经在这块肌肉下面。在上缘发现的上臀动脉可引起明显的出血。梨状肌的侵袭可能会扭曲这一重要的里程碑，因此注意到肿瘤的侵袭是至关重要的。在SI关节入侵方面，显着的SI关节侵犯以及需要切除这种相关的骨可能是仪器预防骶骨功能不全骨折的指征。
    　　 在计划骶骨脊索瘤手术时，欣赏LR的常见部位也很重要。肿瘤更可能复发的这些区域可以在指数手术期间更积极地处理，并且可以是辅助放射策略的焦点。一些大型三级中心采用混合光子/质子治疗的范例作为术前新辅助治疗和整块切除后的术后加强治疗，5年局部控制率为85％至100％。使用放射治疗来设置病灶内边缘或肿瘤复发，因为其固有的发病率和对伤口和骨愈合的潜在影响。无论优选的辐射策略如何，LR的这些共同部位代表在可能的情况下应包括在辐射治疗领域中的区域。在当前研究中的26个LR位点中，16个涉及骨，最常见的是髂骨，其次是骶骨和坐骨。这具有直观意义，因为脊索瘤是一种主要的骨肿瘤，并且在骨内局部化其真实边缘可能对术前MRI和计算机断层扫描成像都具有挑战性。因此，初始手术计划应该考虑尽可能多的骨切除术，以实现真正的大范围。
    　　 与生存通过研究人员执行的唯一先前的研究来关联成像结果58例在单一机构2013类似的MRI检查结果进行分析，包括肿瘤大小，SI关节侵袭，和肌肉侵入从1998。发现大于8cm的大小与全身转移的风险增加和单变量消退后的生存率降低相关，但与LR无关。SI关节侵袭与LR或转移无关，但确实减少OS时间。同样，肌肉浸润不会影响LR或转移，但确实会降低生存率。值得注意的是，作者没有控制混淆变量，也没有使用多变量模型。相比之下，目前研究的主要发现是肿瘤扩展到皮下脂肪这一新因素，赋予了生存率降低的独立风险，这是多变量分析中唯一的显着发现。发现几个单变量的结果预测LR，具有较小的统计学意义，这可能是未来研究的基础。
    　　 对于皮下脂肪延伸的重要性有几种可能的解释。首先，它有可能代表转移的途径，并且一旦肿瘤侵入脂肪层，它就会以某种方式通往其他遥远的地区。然而，在目前的系列中似乎并非如此，因为脂肪延伸与远处转移无关，尽管低样本量可能影响了这种关系。其次，侵入脂肪层需要穿透厚厚的腰背筋膜。超出此障碍的能力可能反映了生物攻击性的附加程度。第三，一旦肿瘤处于皮下脂肪层中，它可能使外科医生易于侵犯肿瘤囊并实现EI阳性边缘切除。在目前的系列中，皮下脂肪没有被侵入，28例中有3例发生EI切除，而13例中有4例发生脂肪入侵。在其他癌症中可以看到支持脂肪延长的重要性，其中延伸到脂肪性脂肪是膀胱癌患者存活的不利预测因子。与相邻的脂肪扩展相同的负预测已被证明在肾细胞癌和胰腺癌，在骶骨脊索瘤手术前的广泛术前计划期间，脊柱外科医生应在肌肉骨骼放射科医师的帮助下，强烈注意皮下脂肪的侵袭，包括预后和手术计划。值得注意的是，尽管皮下脂肪延长与OS相关，但LR没有发现显着性。这可能是样本量或随访的结果，并且在较大的多中心脊索瘤研究中报道了OS和LR相关性之间的类似差异。
    　　 虽然根据我们的样本量和回顾性分析，没有正式的基于证据的建议，但目前的研究结果影响了我们的手术切除策略。如果在术前成像中发现皮下脂肪延长，则需要额外注意不要违反此延伸。此外，从活组织切片周围的皮肤椭圆开始更宽的切除，以包围皮下延伸区域周围的几厘米边缘。反过来，这些信息被转发给我们的整形外科同事，以确保计划的皮瓣重建足够大，以覆盖额外的切除区域。
    　　 首先，该病例系列受到回顾性研究的偏倚，但数据来自前瞻性维持的脊柱肿瘤数据库。这些固有的局限性包括由于不同程度的患者反应而缺少数据。此外，一些患者的历史可以追溯到20世纪90年代末期，在那里使用纸质图表而没有电子病历的好处。其次，所有数据来自单一机构，因此所有临床决策都受制度治疗偏好的影响。第三，尽管我们的样本量对骶骨脊索瘤的研究具有重要意义，但41名患者的统计数据较少，并且限制了可以进行的分析。小群体规模阻碍了我们执行强大的多变量模型的能力，因此包括外部验证的协变量。考虑到我们样本的限制，人们认为从大型多中心研究中选择这些外部变量是优越的方法，而不是运行具有太多变量的不稳定模型。虽然我们宁愿包含其他人口统计变量，但我们认为，在现有文献的指导下，更多的是统计学上的责任，而不是冒着虚假模型的可能性。大多数专家建议每个预测器有10个事件，我们已经包含了3个预测变量，这对我们的模型来说也是一个很大的预测变量。第四，由于我们依赖外部验证的协变量，因此多变量模型中不包括诸如术后放射的重要参数。具体的辐射剂量未知，这个变量可能没有得到充分控制。总的来说，虽然这是一个大型的回顾性系列整体切除骶骨脊索瘤并进行长期随访，但这些结果并不能完全代表脊索瘤管理的发展趋势。在我们中心的未来工作中，我们肯定会包含更详细的辐射数据，以提供更现代的方法。
    　　 出国看病机构网的研究结果很有希望，值得进一步进行多机构分析。LR的部位包括髂骨，骶骨，坐骨，前骨盆结构和臀肌，并且在胸/腰椎，肺，胸壁，结肠，腕，肝和腹股沟结构中发现远处复发。皮下脂肪中肿瘤的存在是OS降低的独立危险因素。另外的MRI发现可能对OS和LR有影响，包括L5/S1以上的延伸，以及SI关节和梨状肌的侵袭。在整块切除之前，应密切评估是否存在侵入皮下脂肪的肿瘤。
 
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