出国看病
 
内窥镜鼻内镜手术治疗脊索瘤
  • 　　出国看病网研究人员回顾了1998年至2015年在意大利博洛尼亚IRCCS研究所脑垂体和内窥镜颅底外科手术中心接受EEA治疗的脊索瘤诊断的所有患者。所有程序均由资深作者执行。在本研究的16年中，对EAA的态度逐渐改善和发展。最初，EEA主要保留于锁骨上半部和中部三分之一的硬膜外中线脊索瘤。越来越多的经验和技术进步使出国看病网研究人员将适应症扩大到涉及下三分之一和颅骨椎交界处的肿瘤，以及硬膜内延长的病变，包括脑干明显侵犯的患者。随着时间的流逝，具有正中值延伸的肿瘤被认为适合于EEA，首先是涉及海绵窦的肿瘤，然后将适应症扩大到肿瘤扩展到颞下叶和翼ery窝，颈孔和枕骨。
    　　 手术前，已获得全面的书面知情同意书，用于手术切除组织样本和相关的诊断程序。本研究中使用的有关人类材料的所有信息均使用匿名数字代码进行管理，并且样品的处理符合赫尔辛基宣言。脊柱瘤的诊断在所有病例中均经过董事会认证的病理学家对组织学进行了修订，特别是在颅底肿瘤方面有丰富的经验。所有患者均接受术前多学科评估，包括神经系统检查，完整的内分泌基线检查和评估涉及鞍腔的肿瘤，并经放射学证实光学设备受压的眼科检查肿瘤。术前神经放射学评估包括脑MRI和CT血管造影序列，以分别检查骨侵蚀和颈动脉移位。仔细记录了先前针对目标病变的治疗类型和程度，包括手术，放射治疗，等医疗。根据术后临床报告评估并发症。术后3个月重复进行神经，内分泌和眼科评估以及MRI，之后每年进行一次评估，以评估临床结果和肿瘤切除的范围。
    　　 经董事会认证的神经放射科医生评估，大体全切除术定义为术后MRI上无可见肿瘤残留，小计全切除术定义为术后影像学检测到的残留肿瘤少于原始肿块的20％ 。肿瘤部分切除的定义为残留肿瘤大于20％。切除后每种情况下均考虑术后辅助治疗。随访时的生活质量使用日常生活活动中的独立性Katz指数进行评估。确定预后因素，这些因素可预测切除和生存的程度，人口统计学，临床，影像学以及组织学参数被收集。
    　　 出国看病网研究人员的手术技术在其他地方已有报道。简而言之，将患者置于半坐位，胸部略微升高。口服气管内麻醉后，喉咽充满纱布。通常，出国看病网研究人员根据CT血管造影结果使用神经导航，并通过StealthMerge软件和神经生理学监测进行处理。进路的程度和亚型取决于肿瘤在上，中或下锁骨中的位置以及其横向延伸。对于位于上锁骨的肿瘤，进行了标准的内镜中线经蝶窦入路，置换或切除了中间外耳，然后进行了后隔造口术和宽前蝶窦切开术。硬膜外骨内脊索瘤通常可以在钻出上锁骨后尽可能多地确定，而硬膜内肿瘤则需要暴露和打开硬脑膜。对于在锁骨上半部的硬膜外肿瘤，暴露的侧向极限是腹膜下颈动脉，而对于硬膜内扩张，侧向极限是由与颅神经III相交的矢状平面确定的，应按顺序考虑避免神经损伤。此外，该方法的侧向扩展可通过筛骨-蝶窦-蝶骨途径来实现，该方法包括筛骨切除，然后进行上颌内侧切除术，以及钻探p骨垂直突节和内侧翼状process突的尖端。对于中部锁骨脊索瘤，使用扩展的经蝶窦入路，以the神经为界标，在颈内动脉的腹旁道之间钻出蝶骨底。对于硬膜外病变，这种方法的侧向极限由ICAs表示，而对于硬膜内肿瘤，侧向极限是与CN VI相交的矢状平面。脊骨瘤累及中间锁骨通常会扩散到周围区域，尤其是翼ery骨和颞下窝。在这种情况下，增加跨颌pt翼入路方法是有利的。可以通过鼻咽骨架化来暴露位于锁骨下三分之一或涉及颅骨交界处的病变。出国看病网研究人员更喜欢解剖肌肉平面，执行一个倒U形的鼻咽皮瓣，从一个咽鼓管后面到另一个咽鼓管开始。该瓣可以在肿瘤切除过程中向下移位，并在手术结束时用缝合线重新定位，以支持多层塑料修复。像在锁骨的其他部分一样，咽旁旁的ICA代表了这种方法的主要硬膜外外侧界限，而对于硬膜内病变，外侧界限是与CN IX，X和XI以及与CN XII相交的平面。如果术中CSF漏出，则必须进行防水塑料修复。出国看病网研究人员使用多层筋膜技术，包括筋膜，最终的腹部脂肪和一块软骨或骨头，以及从隔膜或中鼻甲获得的带蒂皮瓣或粘膜的游离移植物。鼻腔充满Gelfoam和Merocel。
    　　 连续变量表示为中位数和范围，而分类变量表示为绝对频率和相对频率。当以分析单位为程序时，使用Fisher精确检验来评估GTR与其他变量之间的关联。用Kaplan-Meier估计值计算生存功能，并使用log-rank检验比较每个变量进行比较。分析的单位是患者。进行单因素和多因素Cox回归分析以研究死亡率与先前提到的危险因素之间的关联。所有p值均基于2面检验，并且p <0.05被认为是显着的。使用统计软件包Stata 进行统计分析。
    　　 在1998年至2015年之间，采用80例内窥镜鼻内窥镜手术治疗了65例脊柱脊索瘤患者。三十七名患者接受了初次手术，而28名患者接受过先前的治疗。大多数病变位于锁骨上半部和中部三分之一处。硬膜外肿瘤55例，其中43例表现为硬脑膜浸润而不侵入。25例出现硬膜内扩张，脑干被侵犯2例。在因肿瘤进展或复发而进行了多次手术的15例患者中，有1例的肿瘤组织学类型从常规脊索瘤变为未分化脊索瘤。此外，在这15例患者中，有8例在每次手术后通过Ki-67染色评估了其增殖指数。3个月的MRI显示分别有47例的GTR，28例的STR和5例的PTR。单因素分析显示，与GTR率显着相关的主要因素是先前治疗的缺失，cl骨上或中三分之一的位置，硬膜外位置和传统脊索瘤的组织学。
    　　 总体手术发病率为15.1％，并且没有围手术期死亡。大多数并发症并未导致永久性后遗症，包括2例CSF漏，5例短暂CN CN麻痹和2例ICA损伤，这些患者均采用ICA的线圈闭塞治疗而无神经功能缺损。一项ICA损伤发生在出国看病网研究人员的早期经验中，另一起发生在去除侵入血管壁的石斜坡交界处的未分化脊索瘤时。并发症导致3例永久性神经功能缺损。其中包括术后血肿导致偏瘫，2例永久性眼肌麻痹。除5例接受基本治疗的患者外，其余均接受术后质子治疗。由于患者的偏爱，有3例患者接受了常规放疗，其余2例患者的Karnofsky Performance Scale评分较差。在平均随访52个月后，观察到4例从头内分泌缺陷。12例中有4例的视功能恢复正常或改善，而其他情况下视功能保持不变。观察到两例从新出现眼科缺陷。眼肌麻痹术后消退7例，好转6例。在随访期间，中位时间为20.5个月后，共有24例患者出现复发肿瘤残余生长。PTR后有22名患者再生长，MRI记录的GTR后有4例复发。17例患者死于肿瘤复发。根据Kaplan-Meier分析，在5年生存率是77％，在10年生存率是57％。在所有因素中，只有肿瘤切除程度和一级治疗与多因素分析中的生存增加独立相关。有37名患者完全独立于日常生活活动，完全恢复了先前的社交和工作水平；在7名患者中观察到病情恶化。1名患者部分依赖，3名完全依赖，需要护理人员不断协助以进行日常日常活动。
    　　 在连续的65名16年内接受EEA的患者中，观察永久性神经后遗症的并发症发生率低，GTR令人满意的发生率。在这段时间里，对EEA的态度逐渐发展，导致其适应症的扩展和更复杂的脊索瘤的纳入。这种演变始于位于蝶窦的单纯中线硬膜外肿瘤，随后是侧向扩展的病例，例如CS，然后出现颞下和翼ery窝窝以及颈静脉孔肿瘤。最后，将方法一直向下扩展至颅颈交界处和硬膜内病变。出国看病网研究人员已经扩大了适应症，在9年后将更复杂的肿瘤包括在内，同时大大增加了手术经验和技术进步。出国看病网研究人员的策略是基于以下考虑：与其他经颅和更具侵入性的方法相比，EEA代表了一条更直接的途径，并且侵入性更小，并发症发生率更高。
    　　 在这项研究中，观察到肿瘤在锁骨下三分之一处的位置，其硬膜内延伸以及先前的治疗与较少的肿瘤切除相关。在荟萃分析中。观察发现，与开放手术患者相比，EEA患者中的GTR比例更高。该结果与出国看病网研究人员的结果相似，证实了在具有EEA的不同经验中心之间结果的可重复性和标准化。该研究在开放手术后3年的总生存率为72.7％，在5年时为65.7％。在Kaplan-Meier分析中观察到5年生存率相近，从而可以评估多模式策略的积极结果。由于研究的随访时间较短，因此应将10年生存率作为初步报告，并需要进一步的研究证实这些数据。在所有测试参数中，GTR和先前治疗的缺乏与多变量分析中较好的生存率相关。尽管已经观察到其他因素，例如在锁骨中上三分之一的位置，硬膜外位置和常规脊索瘤的组织学，都会影响GTR率，这些参数并不独立地具有更好的生存率。这有两个考虑因素：脊索瘤的手术目标应是尽可能进行根治性手术，然后进行放射治疗。对于主要情况，GTR的目标是非常可取的。
    　　 与其他更具侵入性的方法相比，EEA的主要优势之一是并发症发生率低。确实，研究中的CSF泄漏仅发生2例，一个发生在2007年初，另一个发生在出国看病网研究人员2013年的最新经验中。在本研究中，永久性神经功能缺损发生在3.8％的病例中，包括术后出血造成2例永久性CN VI麻痹和1例严重偏瘫。观察到脊索瘤的ICA损伤风险高于通过EEA治疗的其他肿瘤。在出国看病网研究人员的经验的早期阶段发生了1例ICA损伤，当时该技术和工艺仪器仍未得到充分开发。另一种损伤与去分化脊索瘤侵袭血管壁有关。在大多数情况下，由于发病率低且这种方法的耐受性好，因此在大多数情况下，QOL均保持在术前水平。不幸的是，这项研究具有回顾性，因此仅在患者随访期间才能采用Katz指数。将来需要针对该手术的神经心理学结果的研究，以便更准确地调查该主题。出国看病网研究人员的研究存在一些局限性，与无法充分评估更长的生存期以及缺乏经颅或经其他方法治疗的对照组患者有关。尽管如此，鉴于出国看病网研究人员的多学科团队治疗的患者数量相对较多，出国看病网研究人员可以得出结论，EAA已被证明可以有效地达到良好的GTR率，且并发症发生率低。
    　　 该系列说明了出国看病网研究人员随着经验的增长和专用工具的发展而逐步发展，包括更复杂的病变，但仅在9年的早期经验之后，大部分是单纯的中线病变。尽管取得了所有的进步，但现代手术的结果，包括内镜鼻内治疗脊柱脊索瘤，在随访时进展和复发率很高，仍远非理想。但是，出国看病网研究人员已经表明，EEA可以在非常理想的肿瘤切除目标与患者可接受的QOL保持之间达到良好的平衡。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
出国看病适应症
靶向药物
 

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