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内窥镜治疗鼻窦和后颅窝肿瘤
  • 　　后颅窝区域，包括斜坡和脑干的前表面，被认为是颅底手术中最难进入的区域。尽管在过去十年中各种手术技术迅速发展，但对于神经外科医生来说，斜坡的脊索瘤和周围解剖结构的治疗仍然是一项艰巨的任务。
    　　 涉及斜坡以及颅底其他区域的外科干预与若干限制因素相关：手术伤口的显着深度与复杂的解剖环境，包括主要血管和颅神经，以及脑干结构上的肿瘤。
    　　 最近，在内窥镜鼻内窥镜手术的发展方面取得了重大进展，该手术在治疗斜坡肿瘤方面已经超越了一些经颅和经颅方法。对后颅窝结构的内窥镜鼻内入路方法允许有效克服一些限制因素。它提供了颅底中位结构的直接视图，无需对大脑的各种结构施加牵引力。内窥镜经鼻入路的优点之一是它可用于进入颅骨的几乎整个基部和从后筛窦气囊到轴的颅尾过渡，并允许根治性肿瘤切除，对茎结构。各种类型的斜坡前入路用于去除颅底的硬膜内肿瘤，其中大多数在20世纪70年代和80年代被描述。对于斜坡的前入路有许多选择。这些方法中的一些需要广泛切除面部，颅骨，口腔和鼻腔结构。
    　　 随着现代内窥镜技术的发展，越来越多的研究开始出现在世界文献中，关于使用内窥镜转移方法手术切除颅底中央肿瘤的经验。使用内窥镜移植方法去除颅底中央肿瘤的结果与使用各种经颅方法的结果相当，并且在许多情况下，它们明显优越。
    　　 为了切除位于斜坡中线和硬腭上方的肿瘤，我们使用延长的后内窥镜鼻内入路。我们使用内窥镜移植方法手术治疗各种颅底肿瘤，局限于斜坡区域和后颅窝前区，共136例患者。
    　　 所有患者均经鼻内镜下鼻内移植，切除位于斜坡中央区域并延伸至后颅窝的肿瘤。在手术前，所有患者均接受了3种不同视图的高分辨率计算机断层扫描。为了确定肿瘤的与主要的关系血管，磁共振成像用静脉注射造影和无静脉对比度增强，执行磁共振血管造影，和螺旋CT血管造影。在10名患者中，使用了颅神经的术中神经监测的技术。我们所用的卡氏量表评估病人的健康状况。在术后早期，进行CT和MRI研究以控制肿瘤切除的根治性。根据随访MRI和CT以及对比度增强数据以及术中内镜检查结果确定肿瘤切除的根本性，在某些情况下，这些结果允许可视化在MRI或CT上未见的剩余肿瘤碎片。当在对照MRI或具有对比度增强的CT上未发现肿瘤组织时，认为切除脊索瘤和其他肿瘤是根本性的。提出的标准评估肿瘤切除的根本性：根治性或完全切除：术后CT和MRI无肿瘤组织迹象；次全切除：剩余肿瘤组织的体积<肿瘤原始大小的<20％；部分切除：剩余肿瘤组织的体积<肿瘤原始大小的50％；去除不充分：剩余肿瘤组织的体积大于肿瘤原始大小的50％。
    　　 出国看病网发现，在所有情况下，在手术前插入外部腰椎引流管，术后留置5-7天。当斜坡的骨骼完整时，严格地在安全移除肿瘤所需的限度内进行穿孔。在部分或完全破坏斜坡骨结构的情况下，切除涉及病理过程的骨组织，直到观察到视觉上完整的骨。当切除胆脂瘤时，当肿瘤与其胶囊一起被移除时，切除被认为是根治性的。然而，考虑到这些肿瘤的程度的性质以及由于无菌性炎症而经常观察到的大量粘连，并不总是可以完全去除胶囊，特别是考虑到1名患者先前经颅手术操作3次。对于纤维异常增生的患者，根据视觉完整骨形成的边界以及术后CT评估切除的根治性。在垂体腺瘤患者中，使用具有对比度增强的MRI评估激进性。在我们的研究中，垂体腺瘤患者的数量9例，其中有5例激素活性腺瘤。在术后期间，所有泌乳素瘤病例均观察到完全缓解;促肾上腺皮质激素分泌腺瘤的病例具有致命的结果。硬膜通常经由线性切割解剖。在移除大肿瘤，脑干结构和位于斜坡的各个部分中的主要血管之后，在斜坡的上部，中部和下部穿孔期间的外科手术一般视图。当接近颞骨的顶点时从侧面开始的金字塔，建议使用导航系统，因为颈内动脉的岩石段紧密。使用特殊的真空吸气器，刮匙和咬骨钳去除硬膜内和硬膜外肿瘤。可以使用止血剂控制从海绵窦或基底静脉丛出血，并且通常来自两者的出血。如果肿瘤是硬膜内肿瘤，则需要切除硬脑膜;硬脑膜可能已经被肿瘤破坏。在实体瘤中，必须使用超声消融装置。必须保留从主要血管延伸的小血管分支。如果不可能将非常致密的肿瘤碎片与主要血管分开，建议将肿瘤的这部分保持完整以避免损伤血管，这可能导致危及生命的出血或脑干结构缺血。与主血管融合的肿瘤的剩余部分随后可以进行放射治疗。出于可视化目的，在外科手术的不同阶段期间，各种内窥镜可以连续使用。在其中肿瘤切除如下硬膜的解剖情况下，硬脑膜成形术和颅底缺陷重建应使用的翼片来进行阔筋膜，脂肪组织大腿，骨和软骨的的鼻中隔，和纤维蛋白胶。在一些报道的病例中，硬脑膜是使用我们在其他地方描述的原始专利显微外科技术重建的。
    　　 毫无疑问，这些患者手术治疗的主要目的是彻底清除肿瘤。进一步的治疗策略取决于手术切除的根治性和组织学诊断。在脊索瘤，脑膜瘤，腺瘤和颅咽管瘤的次全切除的情况下，指示术后放疗。在胆脂瘤和纤维异常增生的情况下，可以进行动态的患者监测。
    　　 关于肿瘤切除的一般激进性以及根据其组织学结构的肿瘤切除的根治性。
    　　 为了降低术后颅神经功能障碍的风险，在过去的3年中，我们开发并引入了临床实践中一种新的术中内窥镜神经监测颅神经的方法。当肿瘤斜坡被删除，11例用于术中脑神经神经监测。
    　　 示出的统计特性的曲线图的Karnofsky行为状态手术，并在手术后期间它们的动态之前值。平均而言，患者的功能障碍在术前期更为明显比术后期间。
    　　 已经开发了开颅手术的许多变化以实现最小的侵入性。例如，有几种类型的乙状窦后入路，其设计用于不同的肿瘤位置：桥小脑角的上，中或下神经血管复合物。
    　　 内窥镜鼻内经蝶入路能够有效地手术治疗肿瘤，最大程度地保持颅底完整性。该内窥镜便于与去除的肌腱的相关联的操纵头长肌肌肉，所述的环锯术斜坡，并从控制出血静脉丛邻近于斜坡。斜坡的广泛性和硬脑膜的大缺陷增加了术后脑脊液漏的风险。为了颅底重建和降低CSF泄漏的风险，已经设计了各种技术，包括使用球囊导管，鼻中隔皮瓣和显微外科手术。当使用这些现代技术时，术后脑脊液漏的风险可降低至0％-9.5％。
    　　 了解斜坡在病理过程中的参与程度与硬膜内神经血管复合体之间的关系非常重要。例如，脊索瘤显示大于50％的病例有硬膜内扩张。其他前中央区域的硬膜内肿瘤，例如表皮样囊肿，神经囊肿，脑膜瘤和脑干的海绵状畸形，可以使用内窥镜移植方法进行外科手术治疗。交叉入路方法也可用于夹住位于中心的后颅窝动脉瘤虽然可以使用经颅入路或动脉内栓塞来修剪动脉瘤。来自小脑上动脉，小脑前下动脉或小脑后下动脉的动脉瘤可分别使用上，中，下交叉方法进行手术治疗。
    　　 EETA在提供最佳曝光和直接观察中线结构方面具有优势。经鼻入路的使用也可能与损伤颅神经的侧面部分的风险有关。EETA可以被认为是对颅底病理性病变的独立和通用方法，并且该方法的选择应该基于肿瘤的位置。随着颅底手术中扩展内窥镜方法的出现，360°可视化与其他经颅方法相结合已成为可能。具体方法的选择取决于个体患者的解剖学和临床特征，以及外科医生使用内窥镜方法的熟练程度。与经颅底部经颅入路相比，EETА具有多项优势，可降低与开放式手术相关的并发症发生率：不需要对大脑的各种结构进行牵引；更广阔的视角；无需移位椎动脉。与经颅方法相比，EETА也有一些优势：
    　　 作为完全内窥镜手术，它不需要大脑结构的牵引力。该方法允许从cristagalli到颅颈交界处的外部空间的扩展可视化。该方法提供了一个光线充足的手术走廊，因此，即使是最难以进入的区域，也能提供足够的可视化。
    　　 由于鼻内手术走廊与口咽结构和软腭的创伤无关，因此可显着降低细菌污染和感染的风险。此外，患者术后吞咽和言语障碍的风险较低，并且能够在手术后立即口服食物而没有吞咽困难的风险。在相对于肿瘤位于内侧和前侧的神经血管结构的非典型地形的情况下，EETA可能难以执行。这种方法的相对禁忌症是在枕骨髁后面的枕骨大孔水平上肿瘤的显着侧向移位，因为存在颅颈不稳和对尾神经组的损伤的风险。EETA可有效用于清除位于颅底中央并延伸到后颅窝的肿瘤。
    　　 肿瘤切除后颅底缺损的重建是手术的主要阶段之一。我们使用不同的重建技术，并且，在我们看来，使用微缝线的自体移植固定是优选的并且更可靠，即使它需要额外的训练并且在技术上要求更高，导致更长的手术持续时间和稍高的术后并发症风险。
    　　 通过位于外展和舌咽神经的硬脑膜开口水平的横向线将斜坡分离成上部，中部和下部部分是基于后颅窝中的3个神经血管复合体的概念。斜坡的途径上，中，和下部分提供访问3种神经血管复合物的前内侧区域。延伸的方法来斜坡的上部提供了访问中脑，所述的上半部分桥脑，小脑上动脉和动眼神经和三叉神经在上神经血管复合体中。斜坡中段的方法提供了通向下半部脑桥，小脑前下动脉以及中间神经血管复合体中的外展，面部和前庭神经的神经。斜坡下部的方法暴露下神经血管复合体中的延髓，小脑后下动脉和舌咽，迷走神经，附属神经和舌下神经。
    　　 很难高估与本研究中讨论的肿瘤手术治疗相关的技术难度。因此，该神经外科领域需要进一步开发用于进近和肿瘤去除阶段的技术，以及用于颅底的重建和闭合。不可否认，这些患者的手术治疗只能由具有最高专业水平的外科医生进行。
    　　 颅底的中位肿瘤是使用标准经颅方法进行手术治疗的难题。以前，具有这种定位的肿瘤的患者大多数接受姑息性手术：使用标准经颅方法进行旁路手术以解决脑积水，后颅窝结构减压或部分肿瘤切除。内窥镜鼻内后扩展方法，作为微创手术，允许手术切除涉及斜坡的颅底中央区域的各种肿瘤直到最近，才被认为很难或无法进行手术治疗。使用内窥镜鼻内转移方法去除肿瘤的特征在于高度的激进性，术后并发症的低风险和低死亡率。这些技术的外科手术必须在高度专业化的医院里的神经外科医生必须同时使用内窥镜和丰富的经验，进行显微于颅底的各种结构技术。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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