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海绵窦肿瘤的手术解剖学
  • 　　自从海绵窦被开创性地描述为“解剖学的珠宝盒”和外科手术的“无人区”以来，许多研究都为理解CS的显微外科手术做出了贡献。CS的正常显微外科解剖学和接近CS的三角形廊道在文献中已有很好的描述。包含CS的边界和墙壁对于确定肿瘤相对于周围神经血管结构的准确方向至关重要。前CS边界由前斜突和眶上裂组成，在后指尖和后斜突，内侧范围是蝶鞍和蝶骨体，外侧范围是蝶骨较大翼的交界处。还有包括前壁，外壁，内壁，后壁和下壁。CS的内壁可分为鞍状和蝶状。文献中对CS内侧壁的描述各不相同。将内壁描述为单个微薄的膜，另一些人将内壁描述为独特的硬脑膜层，由疏松排列的胶原纤维组成，平均厚度为0.195±0.066 mm，发现它可以双层膜是垂体囊的外侧部分，纤维层形成两层，因此使内壁成为双膜结构而不是双硬膜结构。侧面CS壁被描述为两层硬脑膜层，颅神经III，IV和VI在这些层之间横穿。中间层，其在后和横向上的厚度减小。为硬膜外暴露选择在脑膜硬脑膜和中间层之间的解剖平面可能会对膜层中的CN产生额外的保护。这些解剖层是规划针对CS内及周围病变的手术方法的基础。
    　　 帕金森，韦斯特和多伦茨对CS外科手术进入点的开创性描述已被该地区大多数神经外科医师所采用。方法的选择主要基于病变在CS内和周围的确切位置。影响CS的病变包括在CS内或从邻近颅内和颅外区域扩展而产生的血管，赘生性，感染性和炎症性病变。诸如海绵体内动脉瘤和动静脉瘘等病变通常较小，不会引起明显的畸变。因此，基于三角通道和解剖硬脑膜层直接治疗这些病变是可行的。涉及CS的肿瘤在达到一定大小时可能会发生很大程度的解剖变形，从而难以识别解剖结构和最佳手术平面。因此，了解有关肿瘤起源和生长方式的手术解剖结构很重要。可以基于起源，生长方式和形成CS壁的膜结构的概念对CS区域中的肿瘤进行分类。在本综述中，出国看病网研究人员将基于肿瘤的起源和对CS的侵袭进行讨论，并讨论相关的手术方法以及有关起源和侵入CS的肿瘤管理策略的最新概念。出国看病网研究人员对有关CS和相关肿瘤的文献进行了综述，并通过MEDLINE进行了汇编，并使用PubMed上的文章的相互引用，这些关键词包括海绵窦，海绵窦肿瘤，垂体腺瘤，脑膜瘤，神经鞘瘤，脊索瘤，CS血管瘤，硬膜外，硬膜间，硬膜内，颅底，伽玛刀放射外科手术和内窥镜鼻腔入路。
    　　 根据肿瘤的起源和生长方式，与CS相关的肿瘤可分为三类：I型：起源于CS的肿瘤； II型：起源于CS的侧壁； III型：无关的起源和占位CS。这篇综述着重介绍了CS区域每种肿瘤内的肿瘤治疗方法。CS海绵状血管瘤是良性的，是唯一的原发性海绵体内肿瘤；占所有颅内海绵状血管瘤的13％，CS区域良性肿瘤的3％，CS区域内所有肿瘤的2％和颅内血管畸形的0.4％–2％。海绵状血管瘤的完全或部分切除是首选的治疗方法; 由于这些病变的血管性质和复杂的神经血管关系，完全切除是一个挑战。已经描述了针对CS血管瘤的多种外科手术方法。开颅手术的类型根据肿瘤的位置以及对蝶鞍和中窝的局部侵袭而变化。迄今为止，最广泛采用的方法是改良硬膜外经颅耳蜗开颅手术和硬膜外血管瘤切除术。出国看病网研究人员试图在不解剖假囊的情况下在所有情况下完全切除海绵状血管瘤。假胶囊和杜拉麦酯之间的界面可用作保护CN的屏障。尽管进行了成功的切除术，但由于外科手术期间大量出血的可能性以及长期CN缺陷的可能性，死亡率仍然很高。
    　　 定向放射外科手术作为主要和辅助治疗已显示出良好的术后效果。肿瘤血管的辐射诱导的血栓形成减少了肿瘤体积，这导致减小尺寸或阻滞肿瘤生长的CN压缩的症状分辨率。术前放射所形成的疤痕可能会阻碍后续的手术切除。用放射外科手术治疗小病变和用立体定向放射疗法治疗大病变仍存在争议。采用对小直径肿瘤采用立体定向放射外科手术的策略，以CN参与为唯一表现症状。对于大于3 cm的肿瘤，术前常规放疗可缩小肿瘤并抑制术中出血。可以归为这一类的另一组肿瘤是转移至CS。与不良预后相关的治疗主要是姑息治疗。放射外科常用于处理CN压迫症状。
    　　 II型：起源于海绵窦侧壁，脑膜瘤和神经鞘瘤是最常见的起源于CS外侧壁的原发肿瘤。脑膜瘤：在CS侧壁CNs的蛛网膜颗粒是该区域脑膜瘤的可能起源。源于CS侧壁的脑膜瘤往往局限在侧壁的外层和内层之间。在这种情况下，可以通过在两个硬脑膜层之间进行手术来实现完整的肿瘤切除。但是，扩展或侵入CS或周围结构的情况并不少见。从周围的美克尔洞穴具有侵入横向CS壁离开肿瘤和CNS之间没有明确的切割平面，尤其是外展神经和肿瘤之间的趋势引起脑膜瘤。术前没有影像学证据显示动脉狭窄可发生颈内动脉侵犯。由于与ICA和CN损伤的风险相关的高发病率，对这种浸润性脑膜瘤的完全切除可能具有挑战性。许多神经外科医师的目标是实现大部切除术，作为实现肿瘤控制和压迫性颅神经病症状缓解的有效手段。对于大脑膜瘤不是侵入性的，简单硬膜外解剖可能不足以; 本文在硬膜外入路部分对此进行了详细讨论。与CS相关的脑膜瘤全切除术占已发表病例的20％–76％。尝试完全切除CS脑膜瘤时，CN的介入一直是一个关键问题。CS脑膜瘤切除术后，有14％的术前CNs术后改善，有80％的患者无变化，有10种新的神经病。尚无其他有关术后CN发病率显着改善的报告可供审查。对于涉及CS的脑膜瘤，一次或补充放射治疗是显微手术的成功替代方案。
    　　 三叉神经鞘瘤：三叉神经鞘瘤起源于侧壁外层的三叉神经节和CS的栖息处，可根据其起源精确分类为II型。TS位于CS外侧壁的后方，并可能延伸到后颅窝。硬膜外和硬膜间中窝入路被用来完全切除这些肿瘤。神经鞘瘤通过内层与CS明显分开。尽管大的肿瘤倾向于扩展到CS，但它们通常不侵入静脉神经丛，CN和颈动脉。因此，在保留主要的三叉神经纤维和其他CN的同时实现肿瘤的完全切除是可行的。CS的介入可以通过手术和放射外科手术来治疗，以最大程度地减少术后并发症。对于这些肿瘤，在减压，随后放疗与主要的伽玛刀放射手术之间存在争议。对于接受初次放射外科手术的患者，在许多情况下，由于肿瘤增大或面部疼痛不受控制，需要进行伽玛刀手术后的其他外科治疗。
    　　 体腺瘤：鞍旁垂体腺瘤的CS浸润率为15％–20％。垂体腺瘤浸润在鞍旁区域的路线是有争议的。一些研究者主张垂体腺瘤在生物学上是良性的，鞍旁浸润是由于内侧CS壁的组织学缺陷引起的而另一些研究者则认为肿瘤的生物学行为有助于浸润。不管采用何种侵入途径，CS的术前诊断均已成为近期研究的主题。当代的神经影像学未能划定内侧CS壁，否则将有助于预测CS的侵袭。ICA两侧之间的距离是衡量腺瘤浸润的常用标准。Frank and Pasquini为CS入侵提供了五级内镜分类系统，其中2级及以上被视为CS入侵。与外侧外科手术通道相比，从内侧通道侵入垂体腺瘤进入CS更为常见。尽管另一个概念是垂体腺瘤实际上并未侵入CS，但肿瘤的生长将覆盖膜和内壁推向CS。随着肿瘤的生长，垂体的两层变薄，但将肿瘤与CS分开。垂体腺瘤的鞍旁延伸可在不打开内侧CS壁的情况下切除。残留或复发的肿瘤通过放射外科手术治疗，其特点是局部控制率高和内分泌缓解
    　　 脊索瘤和脊索肉瘤：延伸到CS的另一种肿瘤是脊索瘤。伴有CS的脊索瘤和软骨肉瘤的彻底根治术已经达到可接受的手术发病率。在脊索瘤和软骨肉瘤中，CS的压迫比其侵袭更常见; 然而，压缩和入侵之间的界限是艰巨的。从颅底生长的肿瘤推挤CS壁并在肿瘤和CS之间压缩它。这导致壁薄而薄弱，这在手术过程中常常被忽视和尊重，这可能导致直接无意地进入CS。因此，即使该肿瘤没有侵袭CS，将其视为I型肿瘤也可能更安全。采用颅底入路，内窥镜鼻腔内海绵体入路和放射外科手术切除的多模式治疗增加了完全切除的趋势，CN发病率降低，特别是对于脊索侧索瘤或当肿瘤直接累及ICA或CS时。但是，如果复发，以前的放疗会增加术后和随访期间的死亡风险。
    　　 鼻咽癌：鼻咽癌有通过下壁和侧面CS壁侵入CS的趋势。这些病变通过直接的颅底侵袭，沿V2或V3的神经周围扩散或延伸穿过椎间孔而侵入CS。外科治疗的目的是缓解压迫性CN症状，这通常是通过部分切除肿瘤来实现的。尽早进行立体定向放射手术被认为是改善CN缺陷的一种很好的替代性姑息措施
    　　 石油性脑膜瘤：PCM位于解剖复杂区域，涉及硬脑膜褶，静脉窦和CN。随着PCM通过后壁向CS的延伸，外科手术切除变得更加困难。 PCM通常倾向于压缩后壁和侧面CS壁而不是侵入CS。对于残余或复发性PCM，立体定向放射外科手术是有利的治疗选择。然而，随着该区域肿瘤的解剖学和临床研究的不断发展，可以预期手术切除会带来更好的结果。颞下入路联合前路岩壁切除术和延长的乙状窦后入路可通过将硬脑膜内侧至滑车神经进入腱鞘的进入点分开，从而暴露后路CS，从而允许暴露海绵体ICA。通过乙状结肠后入路可接近CS后区，可通过内镜辅助技术进一步优化。通过硬膜上覆膜入路可进入中窝和CS。可以将内窥镜平行于岩骨的后表面朝向Meckel的洞插入，并进行通道化，以遵循脑后解剖的方式对后CS 。
    　　 最后，起源于蝶骨脊并侵犯CS的脑膜瘤可归为III型。这些侵袭性脑膜瘤的特征，手术概念和挑战可与起源于侧壁并侵袭CS的大型侵袭性脑膜瘤进行比较。CS周围的三角形空间是自然通道，通过该通道可以进入海绵内病变。CS区域的肿瘤使得三角形解剖结构的识别非常困难。但是，这些走廊中的每条走廊获得的通道的方向对于实现ICA和CN的直接控制和可视化至关重要。可以通过前斜面通过前斜面三角形钻进CS的顶部和ICA的亚临床段。对于涉及内侧CS的肿瘤和通往椎间窝的方法，动眼三角形是重要的通道。通过上转子静脉三角的入口被用于暴露海绵内颈动脉的后带以及脑膜后突和下外侧干。脑膜下肌干的另一个进入区是下室静脉或帕金森氏三角形。第六神经可以通过这个三角形暴露出来。该通道可从侧面直接进入CS，许多神经外科医师已将其用作外侧硬膜内进入CS病变的安全进入区域。四个中窝三角形包括前内侧，前外侧，后外侧和后内侧三角形已被用作各种肿瘤的天然通道。例如，打开V1和V2之间的前内侧三角形并移位V1会暴露第六条神经，这在解剖侵犯CS的肿瘤时，尤其对于II型脑膜瘤和I型海绵状血管瘤尤其重要，对于识别和保存它至关重要。该前内侧走廊用于上硬膜外入路。对于前外侧扩展的I型肿瘤和海绵体内扩展的II型肿瘤，可以打开前外侧中窝三角形。后内侧或Kawase的和后外侧或Glasscock的三角形是用于CS的外侧和外侧结合的方法的走廊。后CS可以通过后内侧或Kawase三角形获得。此外，后内侧三角形形成边界，用于钻出岩顶，并进入后颅窝。CS的治疗方法可大致分为硬膜外或硬膜内和硬膜外硬膜外联合治疗。许多手术方法被用于通过上壁，外壁，后壁，内壁和下壁进入CS。而脑部回缩最小。对于额外的后部暴露，可以使用扩展的中窝转zy入法。
    　　 三叉神经神经瘤的CS硬膜外或硬膜外方法。这涉及从内层剥离外层，这使得CN暴露在侧向CS壁的半透明内层中。由于外科手术基本上在硬膜间间隙中进行，因此该方法也称为硬膜间途径。这种方法具有以下优点：完全暴露肿瘤床，迅速控制术中出血，腔外切除，在外科医生附近用CN切除肿瘤，由于没有直接的脑回缩导致的脑损伤最小，从而减少了医源性蛛网膜下腔出血的发生率，并减少了可能性颅内感染。这种硬膜外方法利用内壁，该内壁不仅充当机械屏障，而且还保护源自海绵内颈动脉并通过内壁上升的脉管神经。对于II型肿瘤，在CS的外侧壁和内侧壁之间工作可切除肿瘤而不会损害CN的血液供应。CS侧壁各层之间的CN通常会严重粘附在肿瘤上，并随着肿瘤的生长而朝不同的方向推动。术前了解CNs的起源和位置可能有助于设计手术方法。例如，如果将神经向内侧或上方推动，则可以使用侧壁入路，而如果CN位于外侧或下方，则可以采用通过CS顶部的入路。该策略将首先暴露肿瘤，这将允许在识别和暴露CNs的同时直接控制肿瘤。外层的分离和外层切口位置的选择必须基于肿瘤的大小和生长方向；
    　　 II型，III型大肿瘤可能会损害薄内层。因此，打开外层并在硬膜间间隙中工作时，内膜可以让路，直接进入CS。那么，控制出血是一个挑战。基于此，即使不侵入CS，较大的II型和III型肿瘤也需要在CS内工作，因此可以归为I型。通常，使用明胶海绵薄层和开口周围的双极凝结逐渐控制出血。通过使用微纤维胶原止血剂或轻柔压缩的方式在打开的CS上应用羊毛涂层纤维蛋白胶贴剂，可以实现安全有效的止血。在V1和V2之间注入纤维蛋白胶可以消除CS外侧，
    　　 另外，大的肿瘤可能会向侧面推动CN，然后首先遇到CN，从而增加了CN受损的风险。更大肿瘤的另一个挑战可能是过度颞叶缩回以获得最佳肿瘤暴露，这由于脑组织分裂增加而增加了受伤的风险。因此，对于大肿瘤，当需要将颞叶抬高超过3 cm时，硬膜内入路可能更合适。可以通过硬膜方法安全切除的理想肿瘤是中小型II型和III型肿瘤，它们要么局限于外侧，内侧，后壁和下CS壁的两层或压缩CS墙的外层而没有明显变形。
    　　 CS周围的三角形空间是自然的走廊，通过它们可以进入海绵体病变。CS和中窝三角形的正常解剖结构在文献中已有很好的描述。可通过硬脊膜内穿刺途径通过钻入前斜突和视神经管上壁并打开视神经鞘来实现通过屋顶直接进入CS。屋顶在CS的ICA出口处暴露。传统上，该方法用于与ICA前环路相邻的病变以及海绵状ICA上方和内侧的病变。从侧壁进入CS的硬膜内途径是通过帕金森三角形或在侧壁上的三叉神经上颌支点。外侧入路可最佳暴露于ICA外侧和以下的病变以及CS后面的病变。对于广泛涉及CS的病变，可以采用上入路和侧入路。对于I型肿瘤或较大的II型肿瘤，其侧壁可能会扩大并变形和CS腔可能被肿瘤占据或压缩；。硬膜内入路可扩大视野并直接暴露于CS区域的肿瘤。但是，它排除了精确确定CN入口点的可能性，从而部分切除了视线。此外，硬脑膜的开放可能将血液引导至蛛网膜下腔，增加了术后并发症的风险。
    　　 内窥镜鼻内入路可替代CS的内侧入路。与微观经蝶窦途径相比，可提供更好的可视化效果和较低的发病率。三种不同的手术方法已被用于接入CS：所述间隔旁，中鼻道，和中鼻甲的方法。尽管内侧到外侧鼻腔入路可用于多种涉及CS的肿瘤，但基于一致性，肿瘤起源部位和对患者的风险，内侧至外侧鼻腔入路可能需要控制CS外侧壁的肿瘤生长。由于ICA和CN向下移位，II型病变可能不适合这种方法。内窥镜鼻腔入路的理想病变是中小体积的软性肿瘤，ICA浸润的机会极小，并且中外侧生长导致CN的侧向移位。这种方法的潜在挫折包括并发症，如CN损伤，ICA破裂，脑脊液漏以及相关的陡峭学习曲线。但是，随着神经导航，影像技术的发展以及具有更好的二维和三维图像采集功能的新型倾斜内窥镜的使用，越来越多的神经外科医生开始采用内窥镜手术。最近在锁孔内镜下颞下入路外侧CS中描述了另一个这样的途径。其在婴儿期用于CS及其周围病变的用途仅限于尸体研究。
    　　 根据其来源和生长方式对CS区域的肿瘤进行分类将有助于选择最佳方法，以预期更好的手术效果。CS周围的膜对海绵体内神经血管结构形成天然屏障。Ⅰ型肿瘤需要开放CS。中小型II型和III型可通过在CS的内侧，外侧，上，下壁的外层和内层之间进行处理来解决。但是，大型且侵略性的II型或III型肿瘤可能会压缩并损坏薄的内层，内层在开始时可能会变形，或者在两层之间工作时会让位。因此，大型II型和III型肿瘤可被视为I型肿瘤。
 
出国看病概况

海外医疗在国外发展较为成熟，比如在欧美等医疗技术发达国家，很多医院都设有国际病人办公室并配备多语种医学专业翻译人员，就医流程和模式都已相对成熟。在国内，海外医疗虽然还属于新兴行业，但发展势头迅猛，发展潜力巨大，市场前景广阔。
　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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