脑干胶质瘤，顾名思义，是生长在脑干位置的胶质细胞瘤。出国看病服务机构网指出： “无法手术”、“致残率高”、“复发率和致死率高”长久以来成了脑干胶质瘤的代名词，让人闻风丧胆。
近几十年来，随着神经影像技术、分子生物学、基因组学研究的不断发展，人们对脑干胶质瘤有了一个更深入的了解，对脑干胶质瘤的认知也逐渐明朗起来。
脑干胶质瘤的流行病学
脑干胶质瘤的发病高峰年龄有两个，5-10岁的儿童以及30-50岁的成人。
其中脑干胶质瘤在儿童中的发病比例相对较高，发病率为每年0.6/10万人(国外统计数据)，约占儿童脑肿瘤的10%-20%，且预后明显差于成人。
为什么脑干胶质瘤预后极差?
一般来说，恶性肿瘤的手术切除对患者生存期的延长起到很重要的作用，但是由于脑干掌控个体的生命，包括心跳、呼吸、消化等重要生理功能，并且在延髓和脑桥(脑干从解剖学角度可以分为三个部分：中脑、脑桥和延髓)里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。
若这些神经中枢受损伤，将引起心脏搏动、血压的严重障碍，甚至危及生命。
所以如果肿瘤的生长侵犯了功能区，手术的困难是很大的，患者的预后一般也不会很好。
当然，也不是所有的脑干胶质瘤预后都很糟糕，根据脑干胶质瘤的侵袭程度可以简单的分为两大类，弥漫性脑干胶质瘤(最常见于脑桥，DIPG)和局灶性脑干胶质瘤(大多位于中脑和延髓)。
几乎所有的弥漫性脑干胶质瘤进展都非常迅速，预后较差;而局灶性脑干胶质瘤相对而言恶性程度较低，预后相对较好。
但是由于弥漫性脑干胶质瘤发病率较高(占所有脑干胶质瘤的80%-90%)，因此临床上患者常见为预后较差的弥漫性脑干胶质瘤。
影像学分型及组织病理分类
对于脑干胶质瘤的影像学分型主要用于判断肿瘤是否适合外科治疗，预估手术风险以及对预后进行判断。
目前对于脑干胶质瘤没有统一的影像分型标准，主要参考肿瘤的生长方式(外生/内生、局灶/弥散)和肿瘤的起源部分进行分型，据此将脑干胶质瘤分为3种类型：外生型、内生型和特殊类型。
根据脑干胶质瘤的组织学特征将其分为以下几种病理类型：毛细胞星形细胞瘤、星形细胞瘤、间变星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。
肿瘤的病理学类型和级别对后续的治疗方案的制定有重要的参考价值。
脑干胶质瘤的临床治疗
2017年4月，第三期《中华神经外科杂志》上发表了“脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识”，该共识也是全世界第一个关于脑干胶质瘤的专家共识，为脑干胶质瘤患者的规范诊疗提供了重要参考。
共识里对脑干胶质瘤病理学诊断，临床诊断治疗都进行了详尽的描述，治疗方案包括手术、放疗、化疗。
其中对于恶性程度最高的DIPG，放疗是标准治疗方案，但是也只能短暂的改善症状;部分复发或者术后有残余的毛细胞星形细胞瘤对化疗有效，但是对于DIPG来说，各种化疗方案均未能显著改善患者的预后;此外，手术治疗可以显著改善外生型及局灶型低级别肿瘤的预后(详细方案请参考共识)。
综上所述，对于恶性程度较高的脑干胶质瘤(如DIPG)，目前的确没有效果较好的治疗方案，新兴的靶向治疗、免疫治疗结合传统治疗这种综合治疗方案将是未来的一个发展方向。
摘自脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识
脑干胶质瘤的分子分型
由于脑干胶质瘤的活检术不是常规进行，故分子病理学检测不像幕上胶质瘤那么普遍，但随着病例的积累，也发现一些基因的突变对脑干胶质瘤的重要意义。
最新的“脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识”在病理学分型中加入了分子病理学分型，该分型参考了2016过渡版WHO中枢神经系统肿瘤病理学分类中提出的“伴有H3 K27M突变的弥漫中线胶质瘤”；同时也综合了脑干胶质瘤的发病年龄、预后特点以及目前分子遗传学方面的研究结果，共识建议将脑干胶质瘤分成4种分子亚型：
1、H3F3A K27M(编码组蛋白H3.3)突变型；H3F3A K27M突变目前是脑干胶质瘤中发现的最高频突变，该类型的脑干胶质瘤对放疗不敏感，转移和复发的概率高，预后相对较差。
2、HIST1H3B/C K27M(编码组蛋白H3.1)突变型；该种类型的脑干胶质瘤常见于年龄<5岁的DIPG患者，相比于H3F3A K27M突变型患者预后较好，常伴有ACVR1的突变。
3、IDH1突变型;仅见于成人患者，病理类型主要为非DIPG，中位诊断年龄为43岁，预后相对较好。
4、其它类型，由于少部分患者并没有典型的IDH1/2、H3.3或H3.1的突变;对于该部分患者的发病机制可能需要进一步的研究。
同时，共识中也提出建议有条件的单位常规检测BRAF V600E突变、BRAF-KIAA1549融合突变、IDH1/2、H3 K27M、PPM1D、TP53、ACVR1突变及MGMT启动子甲基化，这些基因变异的结果可以辅助临床医生对患者的预后进行判断。
脑干胶质瘤分子标志物的临床意义
除了以上提到的几个基因之外，随着脑干胶质瘤组织样本获得的可能性增加，更多的针对脑干胶质瘤的研究也在进行中，这些研究让我们能够更加深入的了解这类癌种，并且针对这些基因的靶向药物的研发也将为患者的治疗提供更多的选择。
精准治疗是未来的发展方向
2015年奥巴马提出精准医疗计划后，世界各地也掀起了精准医疗的热潮，基于基因变异的靶向治疗以及个体化治疗也在不断的研究和探索中。
英国癌症儿童慈善机构于3月26日正式启动英国第一个精准医疗计划，该计划投资150万英镑用于英国所有患癌儿童的肿瘤DNA测序，其中就包括儿童脑干胶质瘤患者，该计划旨在为每个患儿制定最合适的医疗方案。除此之外，美国丹娜法伯癌症研究院(Dana-Farber)的儿科医学神经肿瘤部门也将获得的100万美元的捐助用于推动DIPG儿童脑肿瘤治疗方法的研究和开发。
因此，对于脑干胶质瘤来说，基因靶向治疗将是未来一个值得关注的方向，目前大部分靶向药物(靶点：TKI、EGFR、VEGFR等)都是作为化疗药物为主的化疗方案的辅助药物在进行临床试验。虽然到现在为止没有突破性的进展，但是更多的临床试验的开展也说明靶向治疗还是有一定的可能，让我们拭目以待。
DIPG靶向药物相关临床试验示例
除了靶向治疗，免疫治疗也是近几年肿瘤治疗领域中的重大突破。由于H3.3 K27M在脑干胶质瘤的重要性，基于H3.3 K27M的肽段的免疫治疗在如火如荼的开展中(NCT02960230)；另外，部分DIPG患者高表达EGFR vIII，DIPG患者中针对EGFR vIII的多肽疫苗也处于早期临床试验阶段。
虽然目前像DIPG这种恶性程度较高的脑干胶质瘤还没有比较有效的治疗手段，但是随着病理学的深入研究及大样本的临床-病理特征的分析，个体化综合治疗将是必然趋势。
山重水复疑无路，期待脑干胶质瘤柳暗花明的那一天。
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