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非小细胞肺癌的放疗剂量
  • 　　直到今天，局部晚期III期非小细胞肺癌的总体生存率仍然很差，历史比较中观察到的进展在很大程度上可能是使用正电子计算机断层扫描和内窥镜淋巴结分期改善了患者分期的结果。最近的策略，例如使用维持化疗，添加靶向治疗和更新的化疗药物均无法提高生存率。此外，研究还没有证明三峰性优于双峰性治疗。生存率低主要归因于疾病的进展，但尽管分期和现代放疗技术更准确，但放射治疗的部分患者发生局部复发，约占所有复发的1/4。
    　　 放射肿瘤学的一个基本范例是剂量反应关系，即更高的放射治疗剂量可以达到更高的细胞杀伤率，改善局部肿瘤控制以及最终总体生存率。然而，在当地先进的非小细胞肺癌中，产生高水平的证据来支持这种范例尤其具有挑战性。当前的60单位放疗标准剂量是基于80年代的经验得出的，其历史结果很可能不会被认为是今天改变的做法。此后，已经进行了超过传统的60单位分次剂量的许多单中心和单臂剂量递增研究-单独使用放疗，序贯和同时放化疗，并且大多数报告了可行性和令人鼓舞的结果。这篇社论随附的手稿“III期非小细胞肺癌并发化疗时剂量升高至84单位似乎毒性太大：II期随机试验过早终止的结果”是在随机试验中测试剂量升高概念的极少数试验之一设置。
    　　 试验在预先计划的安全性分析中观察到过度毒性，导致试验提前终止：总共4/35例患者死于食道穿孔，另有3/35例患者死于放射性肺炎。这种过量的毒性可归因于目标体积内和目标体积外的过量剂量。试验使用了一种相当激进的剂量递增方法，在大剂量组中可达到84单位。另外，与6.5周内的68单位标准臂相比，该剂量以每周6次的加速方式每周6次给药。两组中的这些剂量均处于剂量递增试验所用剂量的最高边界，当考虑仅包括III期患者时，该剂量已递送至整个肿瘤体积，并考虑同时进行且不进行顺序放化疗。与研究中的固定剂量相反，试验进行了患者个人剂量递增，并且最大剂量受到处于危险中的关键器官的硬剂量限制，从今天的角度来看，这些限制被认为是很高的。例如，在具有合理的治疗前肺功能的患者中，氧气体积值最高可允许达到50％，并且食管的剂量最初仅限于平均剂量，而不是高剂量。心脏的剂量曝光不限，但出国看病服务机构已经了解了心脏备用形式最近的分析的相关性，对于长期和短期心脏毒性。
    　　 在标准剂量组中，总生存期非常有利，在逐步增加剂量的照射后，中位生存期为17个月。这种差异没有达到统计学意义，这很可能是由于患者人数少。但是，在试验中，与逐步剂量放射治疗相比，在标准剂量后有更好的生存率。试验的二次分析表明，现代技术，结果在适形剂量分布，并避免过度的毒性大剂量放疗。然而，在试验中，只有25％和53％的病例使用了核磁共振。另一次二级分析还表明，治疗中心的经验与生存率相关：在大容量中心进行的治疗可降低死亡风险。因此，在小剂量中心应避免剂量递增的放疗，除非采用现代放疗技术，否则应避免。
    　　 通过先进技术或先进目标体积概念进行的更多适形剂量分布，是否可以使局部晚期非小细胞肺癌的剂量增加更安全？最近发表的试验在24步中等毒性剂量递增至大于等于72单位，有或没有化学疗法，并对有风险的器官使用严格的剂量限制。在整个原发肿瘤的剂量增加与仅限于治疗前摄取量高的区域的剂量增加之间随机分组。共有17/107名患者出现了急性或晚期五级毒性反应，其中9例是致命的肺出血和食道瘘管。并发放疗后出现除一种五级毒性外的所有毒性，并且13/17例死亡被认为与某些，可能或可能的治疗有关。即使在放化疗期间通过治疗中剩余的正电子计算机断层扫描活性将增强剂量进一步限制为较小剂量后，另一项最近的单臂II期临床试验中仍有4/47例患者发生致命性出血。
    　　 由于以上讨论的所有剂量递增研究显然都超过了处于危险中的胸腔器官的耐受性，这表明耐受性确实低于预期。因此，目前不应该在临床试验之外进行局部晚期非小细胞肺癌的剂量递增放化疗。
    　　 试验的结果表明放疗后维持可以显着改善与临床相关的局部区域肿瘤控制，减少远处转移并改善总体生存率，该方法建立了新的护理标准，因为这些结果是在没有显着附加高分毒性。放射疗法是使用每日常规分馏进行的，标准剂量约为60单位。总的来说，在放化疗中添加高效免疫治疗的后果以及在这种情况下放疗的最佳剂量和分级仍然未知。有人可能会说，由于与免疫治疗的协同作用，较低的放射治疗剂量可能足以实现局部肿瘤控制。或认为改善远距离疾病控制可以提高局部肿瘤控制的相关性，从而证明放射剂量的增加是合理的。免疫检查点抑制期间有关总辐射剂量，分馏方案和淋巴结构剂量之间相互作用的许多信息仍然未知。因此，迫切需要针对这些问题的早期临床试验。
 
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