出国看病
 
治疗延伸到鼻咽部的脊索瘤
  • 　　设计经口机器人手术（TORS）的目的是为口咽肿瘤提供侵入性较小且病态较少的手术方法。自那时以来，在TORS手术技术和硬件的进步已经允许头颈外科中的应用扩展。2007年，一些人描述了TORS用于切除延伸到鼻咽部的颅底肿瘤的潜在用途。2008年，Ozer和Waltenon报道了一种尸体TORS鼻咽切除术，包括斜坡术，无需外部切除。近年来还描述了组合TORS和内窥镜鼻内手术方法和切除术。随着TORS技术的超过10年的临床应用和机器人仪器的不断发展，现在可以以显着更低的发病率来接近手动难以进入的区域（例如鼻咽部）的病变切除。
    　　 鼻咽是一个程序上具有挑战性的区域，因为它位于紧密的解剖范围内，距离皮肤各个方向10厘米。重要的周围结构，如颈内动脉，Rosenmüller窝的后部和侧部，使得该区域的病变切除特别困难。多年来已经描述了许多进入鼻咽的方法，包括椎管移植，经颌骨和经桡骨入路以及中线下颌骨切开术和面部易位。这些针对鼻咽的经典方法需要外部面部切口，具有显着发病率的风险，并且不提供病变的三维可视化。经口机器人方法可能克服这些限制。然而，机械臂的当前尺寸和末端执行器器械的可操纵性可能妨碍在鼻咽的受限空间中的充分操纵。然而，根据研究人员的经验，达芬奇手术机器人在适当选择的病例中确实提供了显着的优势。
    　　 在本文中，出国看病研究人员提出了一系列三个案例，其中使用新型transpalatal-TORS方法切除延伸到鼻咽的脊索瘤，与传统方法相比，患者的发病率显着降低。据研究人员所知，有限的研究详细介绍了使用TORS或联合内镜下鼻内-TORS（EEA-TORS）方法对这些罕见的颅底肿瘤的研究。在这里，研究人员提出研究人员腭，TORS办法鼻咽，讨论研究人员所学到的经验教训，并为考虑采取类似的程序外科医生的建议。
    　　 患者是一名30岁的白人女性，有转移性脊索瘤病史。她于2012年1月在外部医院通过弓形腭-腭裂术进行了C1-3脊索瘤的切除术。随后于2013年接受了质子辐射。然后，她于2015年接受了T8水肿转移的切除。她在T8手术部位复发，2016年2月，她在宾夕法尼亚大学接受了重复切除，然后进行了放射治疗。2016年9月。2016年10月的随访成像显示沿着鼻咽侧向再生的复发，以及脊柱中另一个可疑的病变。然后她被转诊到宾夕法尼亚大学，并被推荐进行进一步的手术切除。
    　　 MRI显示右侧鼻咽部粘膜下组织出现复发性肿瘤，并延伸至右侧长肌前部肌肉并与颈椎和硬脑膜相邻。在体格检查中，她被发现有牙关紧闭，她抱怨吞咽困难，但没有坦率的抱负。间接喉镜检查显示鼻咽部和右上侧外侧口壁的饱满度与粘膜下肿瘤一致。建议采用TORS方法对鼻咽和颅底进行径向前臂游离皮瓣重建和气管切开术。
    　　 肿瘤位于Rosenmüller窝与颞下窝沿颈动脉和椎前肌的交界处。该过程开始于气管切开术和右上颌骨颈部解剖，以暴露脉管系统以进行游离皮瓣重建。软腭的缝线缩回允许肿瘤的可视化，并且达芬奇机器人被引入用于三维可视化和切除。使用刮匙解剖器，双极烧灼，单极烧灼和马里兰镊子，肿瘤从斜坡切除。然后将解剖带到右侧长肌柱，其被肿瘤浸润。将longuscolli切除至颈椎水平，并将切除横向进行至颞下窝和咽旁间隙的交界处，颈内动脉的内侧和前侧。横向解剖包括切除上颌肌肉组织和腭咽间隙组织。优越地，解剖被带到颈动脉管和颅底。一旦TORS切除完成，没有残留的残余肿瘤，并且使用径向前臂游离皮瓣来覆盖缺损。
    　　 患者的术后病程平安无事，她在术后第6天出院回家，并在此后不久从她的气管造口术中拔管。在术后随访时，她持续性牙关紧闭，但没有明显差于她的基线。由于担心胸椎水平的残留疾病，她于2017年4月开始使用伊马替尼。2017年11月的监测MRI显示在临床区域没有肿瘤;然而，确定了胸椎复发和T3-4的新病变。她继续接受进一步的靶向放射治疗。
    　　 一名24岁女性患者出现在耳鼻喉外，有鼻塞，充血和右侧耳朵丰满的病史。MRI显示，在多个维度上测量超过5cm×6cm×6cm的大的，T2-明亮的，非均匀增强的右颅底质量。肿块显示粘膜下入侵右鼻咽。它向下延伸至C2中部，并通过颞下窝向上延伸至岩尖和中窝窝。术中活组织检查显示明确诊断为脊索瘤，由brachyury阳性染色支持。
    　　 考虑到从颅底到鼻咽的疾病程度，确定联合鼻内和TORS方法和切除以及可能的第二阶段程序将允许最高程度的切除并具有最低的发病率。第一阶段包括内窥镜前颅面入路结合TORStranspalatal-parapharyngeal空间入路和切除术。确定血管化的鼻中隔皮瓣将用于重建蝶窦-中线后颅窝缺损。
    　　 将患者的CT和MRI图像加载到Fiagon神经导航系统中。在整个过程中使用该CT-MRI合并登记和可视化软件来识别颈动脉，颞下窝和颅底与外侧内侧岩石顶端区域的颅底交界处。使用内窥镜鼻内入路，在咽后区确定肿瘤，并从硬脑膜，颈动脉双侧，上斜坡和后颅窝切除。
    　　 采用这种鼻内入路后，采用TORS-经鼻-鼻咽部和后咽部的切除术方法切除鼻咽部的剩余肿瘤，C1-C2成分，然后将咽旁间隙肿瘤扩展至颞下窝的水平。
    　　 机器人三维摄像机可视化结合CT-MRI合并图像引导用于跟踪肿瘤进入颞下窝和C1侧面。解剖和肿瘤切除沿着棘突进行到侧颈部。然后将TORS方法和肿瘤切除进行到其可视化和进入的极限，即枕骨髁和第一颈椎之间的软骨。解剖的侧面边界延伸到颈部的外侧肌肉组织，在颈动脉后面。上部边界延伸到颞下窝窝-咽旁间隙交界处的上颌骨。在此刻，使用目前可用的机器人仪器和技术无法观察或接近延伸到上颞下窝和岩尖和颈动脉管的肿瘤。手术的第一阶段结束，腭重建和鼻中隔血管化皮瓣到颅窝和后颅窝交界处。
    　　 患者术后无严重并发症。她进行了POD1MRI检查，显示肿瘤切除率显着，并且在岩尖和中窝窝处测量到1.8cm×1.7cm×3.1cm的小残留肿瘤。患者通过POD1上的Dobhoff管开始肠内喂养。她在局部镇静下保持在呼吸机上直到POD3，此时她被拔管而没有并发症。患者在POD6时出院，耐受全液体饮食。
    　　 鉴于上颞下窝和颞下窝的残留肿瘤较小，建议采用第二阶段外科手术。这是使用组合的经宫颈开放方法和内窥镜可视化，进入和切除肿瘤进入中颅窝和岩尖，并沿着颈内动脉进行。制作右颈部切口，沿颈动脉，颈静脉和颅神经进行解剖，到中颅窝和岩尖顶部的骨颅底部。切开颌骨韧带以允许下颌骨缩回，但骨中间窝，侧颈椎和岩尖的进入和可视化是有限的。在此刻，内窥镜仪器用于增强岩石尖端和沿颈内动脉的肿瘤解剖的可视化。该病例完成了咽旁间隙和使用二腹肌瓣的暴露硬脑膜重建。
    　　 患者在手术室拔管，术后无严重并发症。她在POD2出院回家。患者接受了整个术前肿瘤床的质子束辐射和沿中间窝和颈动脉的硬脑膜的一小块可能的残留肿瘤。MRI术后影像学证实接近完全切除。本系列中另外两例患者的术后影像学表现与术后全切除或近全切除相似。在最近6个月的随访中，患者仍无症状。
    　　 一名47岁的男性于2018年3月被送往外院，患有1年的进行性右侧面部麻木和复视。此时的MRI显示出一个极大的肿块延伸到鼻腔，上颌窦，鼻咽，右海绵窦和后颅窝，并有一些脑桥和髓质的压迫。2018年2月通过鼻内窥镜检查确认了脊索瘤的诊断，此时患者被转诊至我院。研究人员机构的术前MRI显示大约9cm×9cm×8.0cm的病变，涉及鼻咽，并向下延伸。鉴于肿瘤的范围以及涉及的众多解剖学和颅底部位，研究人员决定建议至少进行两期手术切除。
    　　 手术开始时采用内窥镜方法治疗前颅窝，采用内窥镜-鼻内入路进行上斜坡切除术。这也包括从Rosenmüller外侧窝到右侧和左侧颈内动脉的肿瘤切除，双侧海绵窦。在该部分病例之后，肿瘤在内侧颞下窝中被识别，邻接大脑的颞叶并从下轨道延伸到颈动脉管连接处。从覆盖颞叶尖端的硬脑膜切除肿瘤。解剖的外侧边界延伸到下颌骨的外侧翼肌和上颌支。在后面，解剖到达卵圆孔和棘孔，然后在颈内，颈动脉管，在此过程中切除残余的翼状板。将中鼻甲的粘膜骨膜移植并置于暴露的右颈内动脉，海绵窦和暴露的硬脑膜硬脑膜上。这完成了对病变的第一阶段内窥镜方法。
    　　 患者在术后无并发症，并在POD6出院。
    　　 术前MRI显示沿前颅窝和中线后颅窝有明显的肿瘤切除床，残余肿瘤延伸至下斜坡，C1区，右咽旁间隙和双侧咽后间隙。
    　　 手术的第二阶段开始于气管切开术和右侧颈部切口，然后进行有限的颈部解剖，以进入，解剖和动员大血管和颅神经。
    　　 研究人员再次使用CT/MRI图像引导系统来识别颞下窝，侧蝶窦凹陷，侧脊柱交界处，后窝窝和颈动脉管。使用经宫颈途径从颈内动脉的中部到外侧颞下窝切除肿瘤。此时，使用Crowe-Davis牵开器缩回口腔，并使用达芬奇手术机器人执行研究人员的TORS-经腭和咽旁间隙进入鼻咽，下斜坡和C1-C2区域。使用组合的TORS-经宫颈方法，在颞骨和岩尖中有部分肿瘤无法到达。手术结束时鼻桡骨前臂游离皮瓣重建鼻咽，中线颅底，
    　　 患者的术后病程并不复杂。他在POD7出院回家。他正在肿瘤床接受质子束辐射并留下残留的肿瘤。在术后6个月的随访中，他支持鼻塞，但没有严重的副作用。
    　　 在本系列中，研究人员试图单独评估新型transpalatal-TORS方法的效用，或与内镜和经宫颈方法联合用于消除脊索瘤。脊索瘤是脊索起源的罕见肿瘤。大多数脊索瘤涉及骶尾部区域，但脊柱-枕骨区域涉及25％-35％的病例。这些病变的鉴别诊断包括软骨肉瘤和ecchordosisphysaliphora，良性病变脊索起也。clival脊索瘤的确诊需要组织学评价。虽然在诊断过程中使用了几种染色，但是brachyury已成为这些病变的病理评估的主要支柱。Brachyury是脊索发育中的转录因子，当与细胞角蛋白染色结合时，对脊索瘤的诊断具有98％的灵敏度和100％的特异性。除了它的诊断工具，短尾一向定位在新兴免疫治疗不能手术切除的脊索瘤。这项II期临床试验旨在引发CD8+和CD4+T细胞靶向brachyury，有效杀死脊索瘤肿瘤细胞。
    　　 虽然大多数的脊索瘤仅表现出局部侵袭性，但转移是可能的，正如本系列案例1所证明的那样。鉴于这些病变的复发率很高，因为尽可能完全切除已成为治疗的主要方法。欧阳等报道，77例接受脊索瘤治疗的患者中，5年生存率分别为93.3％，61.4％和15.6％，分别为全部，次全切除和部分切除组。鉴于这些病变具有潜在危险的质量效应以及已知的死亡率，这些技术多年来已经发展以降低发病率。研究人员认为，本系列中描述的TORS治疗脊索瘤的方法可以改善切除率，并且患有大量脊柱瘤的病人发病率最低，并延伸到下斜坡，鼻咽和咽旁间隙。
    　　 据研究人员所知，这是第一个详细说明使用经腭TORS或联合EEA-TORS方法去除多个患者的脊索瘤的病例系列。到目前为止，只有一些研究描述了这种涉及鼻咽病变的联合方法Sreenath等描述了这种联合EEA-TORS方法的实用性，TORS创建了三维观察和仪器进入鼻咽和EEA允许以最小的组织位移进入颅底，并补偿TORS中缺少骨钻设备。与许多先进的外科技术一样，EEA-TORS组合方法的成功指标包括安全性和有效性，成本以及改进设备当前限制的潜力。
    　　 在第一例中实现了总切除，这是一种更有限的肿瘤，并且在第二和第三例中实现了接近完全切除。这些都是在没有术中并发症和非常有限的术后发病率的情况下进行的。在2012年的一项多中心研究中，发现TORS鼻咽部手术切缘阳性率与开放手术相当，TORS与开放切除相比，颈动脉损伤，伤口裂开和术后出血的发生率较低。在本系列的所有病例中，肿瘤位于颈内动脉附近，使TORS成为这些病变的更安全的方法。虽然这些病例有许多相似之处，但它们的解剖边界不同，证明了TORS在颅底上的多功能性。
    　　 正如Sreenath等所描述的，与开放性切除相比，TORS的成本存在相互矛盾的报道。这些报告中的大多数已经在泌尿学文献中发表，并将机器人设备的大量前期成本与降低住院时间和降低发病率和死亡率的患者护理成本进行比较。正如本系列案例所证明的那样，在确定EEA-TORS联合方法的成本时，另一个考虑因素是需要多个阶段才能实现完全切除。本系列的第一个案例只需要一个程序，第二个和第三个案例需要两个阶段。需要进一步的研究来确定这种颅底新方法的确切财务考虑因素。
    　　 关于TORS特异性用于脊柱脊索瘤，未来的研究应该解决该病变的不同亚型的结果。Clivalchordomas分为三种亚型：经典，软骨样或去分化。经典占脊柱瘤的80％-85％，去分化被认为是最具侵略性的形式。在他们的回顾性评估系列内窥镜和开放的方法来clival脊索瘤，欧阳等他指出，去分化组织学与更差的结果相关。目前，没有研究比较TORS方法在脊索瘤的不同组织学亚型中的结果。然而，在临床脊索瘤中，理论上可能的是，考虑到目前TORS技术的骨钻孔限制，具有较少骨性受累的经典脊索瘤将比涉及更多骨骼的亚型更好。
    　　 据研究人员所知，这是第一份报告详细介绍了一系列临床脊索瘤病例，其中采用了新的transpalatal-TORS方法治疗鼻咽。鼻咽在历史上一直是由重要的神经血管结构包围的具有挑战性的解剖学区域，因此难以切除该区域的病变。正如本系列中概述的总发生率和接近完全切除率以及最小发病率所证明的那样，TORS与必要时的内窥镜鼻内入路相结合，代表了头颈部微创手术领域的进步。研究人员建议这种方法给外科医生提供延伸到鼻咽部的复杂颅骨病变病例。需要进一步研究以确定该程序的长期结果。
 
出国看病概况

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　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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