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肺癌患者静脉血栓栓塞症
  • 　　肺癌是目前全世界范围发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，已成为当前研究的热点问题。肺栓塞包括肺栓塞和深静脉血栓，是一种公认的肺癌并发症，在肺癌患者中有极高的发病率及死亡率。据估计约有4%-20%的癌症患者经历过肺栓塞。深静脉血栓主要发生在下肢，称为下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓包括下肢近端深静脉血栓和小腿深静脉血栓，小腿深静脉血栓又分为胫腓静脉血栓和小腿肌间静脉血栓。
    　　 小腿肌间静脉血栓其发病隐匿，在临床多无症状，也很少引起临床医师和患者的重视，如果不给于治疗，部分小腿肌间静脉血栓会向近端进展，并可能导致肺栓塞。小腿肌间静脉血栓是最常见的下肢深静脉血栓之一，既可孤立出现，又可与下肢近端深静脉血栓或者胫腓静脉血栓并存。相关研究提示：在出现深静脉血栓症状和体征的患者中，小腿肌间静脉被证明是血栓形成的最常见部位；在确诊为深静脉血栓的患者中，47%-79%的患者存在小腿肌间静脉血栓。有人研究了孤立性小腿肌间静脉血栓在未治疗患者中的传播情况，结果显示16.3%的小腿肌间静脉血栓延伸到邻近的胫腓静脉，或更高的水平，但只有2.9%的小腿肌间静脉血栓进展到了腘静脉水平。
    　　 出国看病服务机构肺癌患者的肺栓塞事件会对其后续治疗产生严重后果，如出血风险、化疗延迟、血栓复发、生活质量的下降以及医疗资源的过度消耗等。有报道称，伴有肺栓塞的恶性肿瘤更具有侵袭性，且预后更差。伴有肺栓塞发生的恶性肿瘤患者在6个月内死亡率增加了2倍多，1年内死亡率增加了3倍以上；肺栓塞已成为癌症患者的第二大死因，也是癌症患者术后最常见的死因。本文将对肺癌患者肺栓塞发生的危险因素、发病机制、以及肺癌患者肺栓塞的抗凝治疗进行讨论。
    　　 1884年首次提出，血栓发生的主要原因是：血管内皮损害、血流瘀滞和高凝状态。这三种原因在临床肺癌患者中可归类为：癌症自身因素、患者自身因素以及治疗相关因素。
    　　 1.1 癌症自身因素
    　　 肺癌的组织学类型及分期与肺栓塞的发生有着密切联系。非小细胞肺癌患者肺栓塞的发病率高于小细胞肺癌患者；肺腺癌患者肺栓塞的发病率高于肺鳞状细胞癌患者。对493例非小细胞肺癌患者进行回顾性研究显示：13.6%的患者存在深静脉血栓；在伴有肺栓塞的非小细胞肺癌患者中，腺癌占60%，而鳞状细胞癌占25%。一项对91,933例肺癌患者的研究显示，腺癌患者2年内肺栓塞的发病率为5%，鳞状细胞癌2.6%，大细胞癌3.2%，腺癌与鳞癌的差异有统计学意义。晚期肿瘤是肺栓塞发生的独立高危因素。肺栓塞的出现与癌症的分期有明显的关系。我科室对231例肺癌患者入院时行双下肢静脉彩超检查，结果提示12例患者存在下肢深静脉血栓，且伴有远处转移的患者更易发生下肢深静脉血栓。
    　　 1.2 治疗相关因素
    　　 手术、化疗、经皮外周静脉插管、靶向治疗等均增加了肺栓塞的发生风险，但化疗与肺栓塞发生的相关性更强。在过去的二十年中，人们越来越多地认识到化疗的独立危险因素。接受化疗的癌症患者每年肺栓塞的发病率估计为11%，这一风险可能会上升到20%或更高，这取决于所使用化疗药物的类型；同时，化疗使癌症患者肺栓塞的复发风险增加了2倍。相关文献报道：化疗诱导癌症患者发生肺栓塞的发病机制可能是以下两种：化疗对内皮细胞的直接毒性作用导致血管壁损伤，从而激活内皮细胞释放组织因子；化疗诱导细胞凋亡而释放促凝物质。除了化疗外，许多化疗辅助治疗也增加了肺栓塞的发生风险。但是，在临床上许多化疗患者是术后辅助化疗，这部分患者的肺栓塞事件是由化疗引起还是由手术引起且术后一直存在，值得进一步研究。
    　　 手术治疗同样会增加肺癌患者肺栓塞的发生风险。据估计，进行手术的肺癌患者与非手术的肺癌患者相比，术后深静脉血栓的发生风险增加2倍，肺栓塞的发生风险增加3倍。相关资料提示：肺癌术后患者肺栓塞的发病率约为7.4%，术后7天是肺栓塞的发病高峰，其发生风险会持续到术后3个月。小腿肌间静脉血栓在肺癌术后更为常见，我科室对101例肺癌手术患者在术后1周内行双下肢静脉彩超检查，结果提示30例患者术后新发下肢深静脉血栓。仅有1例患者是小腿肌间静脉血栓合并同侧胫腓骨静脉血栓，剩余均是小腿肌间静脉血栓，无胫腓静脉血栓或者是下肢近端深静脉血栓发生。手术引起肺癌患者发生肺栓塞的原因包括：手术时的特定体位造成静脉血液瘀滞；手术造成大量的血管损伤而激活凝血纤溶系统；术后长期卧床；肺组织的减少等。肿瘤的不完全切除、术后使用抗血管生成药物、靶向药物应用等因素都会增加术后肺栓塞的发生风险。
    　　 1.3 患者自身因素
    　　 相关研究显示：恶性肿瘤患者肺栓塞的总患病率为4%-20%，其中男性的发病率高于女性。其他影响肺癌血栓形成的危险因素有：中心静脉导管、固定、口服避孕药、高龄、创伤、既往静脉血栓病史、妊娠、D二聚体水平升高、C反应蛋白升高、可溶性-选择素升高、体重指数≥35 kg/m2、抗磷脂抗体升高、化疗前血小板计数超过350×109/L或白细胞计数超过11×109/L等。
    　　 肺癌患者肺栓塞发生的病理生理机制是非常复杂的，这些机制主要包括凝血和纤溶系统的激活、炎症反应、急时相反应、细胞凋亡以及细胞因子的产生等。恶性肿瘤细胞可产生组织因子、癌性促凝物质、细胞因子和炎症因子等，从而直接激活凝血。相关研究表明，组织因子的过度表达是癌症相关肺栓塞发生的主要因素。组织因子不仅能激活外源性凝血级联途径，还能刺激肿瘤血管生成。
    　　 肿瘤细胞促进肺栓塞形成的另外一种重要机制是通过与内皮细胞、血小板、白细胞等接触粘附，从而激活局部凝血，促进血小板活化聚集和刺激白细胞释放细胞因子。
    　　 目前有关对肺癌合并肺栓塞的危险因素、发病机制以及抗凝治疗的研究已经很多，国内外也相继出台了一系列肿瘤相关性肺栓塞防治的专家共识，但由于肺癌患者的肺栓塞防治涉及多学科，循证医学资料多而复杂，缺少系统的归纳分析，同时鲜有来自国内的循证医学证据被指南采纳引用。因此，医务人员在进行临床实践时应谨慎、客观、严格地应用指南，对肺癌合并肺栓塞的患者进行规范化、个体化诊疗。同时，也期待未来能有更高级别的循证医学证据，为肺癌肺栓塞患者的临床诊疗带来更好的方案。
 
出国看病概况

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　　 从中国经济发展水平和消费能力预测，未来10年时间，海外医疗市场及其相关产业的市场的巨大潜力，有可能超过数百亿美元。
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