患者，鲍某，65岁，2017年6月3日就诊
主诉
张口困难7年、背部疼痛活动受限2年。
现病史
患者7年前，突发右侧脸颊肿胀50余天，后当地医院行激素治疗，肿胀消退后出现张口困难，门齿距Ⅲ级[1]。7年来只能吃米粥，吃菜只能打碎了再吃。2年前外伤后出现背部疼痛，无法挺直后背。
既往史
鼻咽癌10年，曾进行放射治疗，否认高血压，冠心病及糖尿病等。
患肌检查
肱桡肌+++、咬肌+++，竖脊肌+++
拟诊断
下颌关节紊乱综合征待查、鼻咽癌放射后遗症? 下背痛。
鉴别诊断
①急性化脓性颞下颌关节炎(acute suppurative arthritis of temporomandibulor joint)，关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对，稍用力即可引起关节区剧痛。
②类风湿性颞下颌关节炎(rheumatoid arthritis of temporomandibular joint)，常常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。
浮针治疗
2017-06-03初诊：患者作为，常规消毒，在肱桡肌进行远程轰炸，配合再灌注活动，即时效果患者门齿距Ⅲ级转变为门齿距Ⅰ级。患者可以挺胸抬头，背部疼痛消失，嘱患者尝试进食，二诊反馈，进行功能锻炼：① 颞颌关节运动：张口练习、叩齿、磨牙;② 咀嚼肌运动：颊部吹鼓及吸纳;③ 舌肌运动：舌前伸、后缩和卷动;④ 颈部肌肉锻炼：头颈向左右侧弯、前屈、后仰、左右旋转：⑤ 头颈部按摩。
2017-06-05二诊
患者张口大小无反弹，尝试进食，但有吞咽困难(10年前化疗后出现)，张口时下颌骨附近疼痛，患者走路背部挺直，无疼痛。患者告知这两日睡眠极佳，查胸锁乳突肌+++、咬肌+++、肱桡肌++，针对上述患肌进行浮针治疗配合再灌注，即使效果患者张口下颌骨疼痛消失。嘱患者回去再次尝试进食，三诊反馈，继续进行功能锻炼。
2017-06-06三诊
患者张口可容纳2指高度，吞咽功能明显改善。张口时下颌骨处无疼痛，但太阳穴附近出现疼痛(大约5年左右患者之前未告知)，触诊太阳穴疼痛(+)查体：胸锁乳突肌+++、咬肌+++、肱桡肌++、枕后肌群+++，针对上述患肌进行浮针治疗配合再灌注，即使效果患者张口时太阳穴附近无疼痛，按压无疼痛。嘱患者继续行功能锻炼。
讨论
张口困难是鼻咽癌根治性放疗后的晚期严重放射反应之一 [2] .颞颌关节、张口肌群 (翼外肌、舌骨上肌群) 和闭口肌群 (嚼肌、颞肌、翼内肌)在神经的支配下共同完成张闭口运动。
一般认为鼻咽癌患者放射治疗后发生张口困难的原因可能是：
(1)由于颞颌关节及张闭口肌群直接暴露于照射野，放射线对机体组织引起创伤性效应.颞颌关节处吸收剂量高，可发生关节硬化;而肌肉经相当计量照射后可发生退行性变，出现肌肉萎缩纤维化致使颞颌关节障碍出现张口困难 [3] ，影响进食和语言表达。
(2)头面部蜂窝组织炎和后磨牙区牙周炎可导致日后严重的张口困难及软组织纤维化，且头面部蜂窝组织炎的感染途径多来源于牙源性感染 [4] 。从本例患者看，有可能是两种原因的双重结果。放疗后张口困难的发生前3年为逐渐增加，3年后逐年下降，这与本研究病例相符[5] ，由于患者鼻咽癌进行放射治疗，会导致咀嚼肌的结构和功能改变，加之后来的右侧脸颊肿胀近50余天加重了咀嚼肌的负担，进而出现张口时颞颌关节处发紧、疼痛、门齿距逐渐缩小，甚至牙关紧闭，言语和进食困难，不能进行口腔及咽部检查。影响癌症康复的最大敌人是心理崩溃, 它不仅增加患者痛苦, 降低其生活质量, 也影响放射治疗的依从性。同时也会增加患者家属的心理负担[6]。患者有鼻癌放射治疗史，可能导致患者长期压抑，精神因素在颞下颌关节紊乱综合征的发生和加重过程起到了非常重要的作用。患者2年来一直驼背行走，在浮针治疗竖脊肌后疼痛消失，可挺胸抬头，建立了我与患者的良好关系，在心理上使得患者相信我的医术，当我查体后发现有患肌，告知可以尝试治疗，从某种意义上说是一种心理行为疗法。所以我认为此患者张口困难与鼻咽癌化疗、精神因素有关系。再通过浮针疗法快速缓解相关患肌，从而改善患者的门齿距。
张口困难的评价：
张口困难的评价标准参照SOMA 标准:Ⅰ级，张口受限(门齿距 2.0 ～3.0cm);Ⅱ级，进干食困难(门齿距 1.1 ～2.0 cm);Ⅲ级，进软食困难(门齿距 0.5 ～ 1.0cm);Ⅳ级，需鼻饲(门齿距 <0.5cm)。
参考文献：
[1] 李瑾，高力英，胡清荣，等.鼻咽癌放疗患者张口困难的研究现状[J].甘肃医药，2016：35(11)：819-822.
[2]陈明，曾祥发，赵充，等.鼻咽癌患者放疗后张口困难及其影响因素[J].癌症，2001，20(6)：651-653.
[3] 李枫，魏宝清.鼻咽癌放疗后张口困难的临床研究[J].肿瘤学杂志，2006，12(4)：293-295.
[4] 张锡泽，邱蔚六主编.口腔颌面外科[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1987：173-174，442-449.
[5] 赵克岭，黄玉堂.鼻咽癌81例放疗后张口困难原因与预后分析[J].中国现代医生.2009.08(47)：5-6.
[6]王志令，罗月英，凌佳龙，等.心理干预对鼻咽癌患者放射治疗后所致张口困难的防治作用[J].现代医药卫生.2006.1(22):3-4.
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